La phaco-bimanuelle par micro-incisions nécessite une courbe d’apprentissage plus ou moins longue et difficile selon les aptitudes personnelles à s’adapter à une nouvelle technique, une nouvelle instrumentation et à de nouveaux paramètres machine. Les opérateurs naturellement ambidextre n’auront pratiquement aucunes difficultés et ne sont pas concernés par ce chapitre. Pour les autres, voici quelques astuces pour faciliter la transition en quelques étapes. Il s’agit à partir d’interventions maîtrisées en phaco-coaxiale de réaliser progressivement quelques temps de la phaco-bimanuelle.
Première étape
Les incisions limitent les manouvres opératoires pour le meilleur à savoir le traumatisme opératoire mais aussi le pire car elles rendent plus difficile certains temps opératoires. Il faut donc commencer par à réaliser les micro-incisions avec les couteaux précalibrés 1.4-1.6 mm à la place d’une incision 3.2 mm et de l’incision de service de la phaco-coaxiale. Il ne faut pas oublier de se servir aussi de la main non dominante.
L’utilisation d’une pince à commande distale pour réaliser le capsulorhexis se fait naturellement et l’hydrodissection prudente complète cette première phase de transition. Il suffit alors d’élargir à 3.2 mm une des deux incisions pour continuer en phaco-coaxiale.
En fin d’intervention phaco-coaxiale, il est possible d’essayer l’irrigation-aspiration des masses en bimanuelle. Outre que cette stratégie facilite la tache pour l’ablation des masses de midi, c’est le geste le plus agréable pour apprendre les sensations tactiles de la phaco-bimanuelle et l’utilisation simultanément les deux mains.
Deuxième étape
La nucléofracture par Divide est plus laborieuse par micro-incision inférieure à 1.5 mm que par une incision de 3.2 mm du fait de la réduction de mobilité des instruments. Ces raisons justifient une nouvelle approche de la nucléofracture adaptée à la réduction de la taille des incisions, combinant les avantages du divide and conquer déjà largement connus et l’efficacité du chop pour réduire l’émission d’ultrasons.
Cette variante utilise une sonde Cobra avec deux orifices d’irrigation postérieurs ou une sonde d’irrigation à deux ports latéraux, elle ne nécessite pas d’apprentissage fastidieux ni d’instruments onéreux. Elle est donc adaptée à tous les ophtalmologistes qui souhaitent opérer la cataracte en phaco-bimanuelle. Après avoir creusé un sillon médian et profond dans le noyau, celui-ci est horizontalisé sur le méridien 3h-9h. L’extrémité en marche d’escalier de la sonde Cobra® permet d’accrocher perpendiculairement la tranche du sillon.
Une traction vers 12h avec la sonde d’irrigation accrochant le bord supérieur du sillon associée à une poussée vers 6h avec la sonde phaco sur la tranche opposée facilite la cracking. Par cette manouvre on sépare le noyau en 2 quartiers de taille identique. La sonde d’irrigation est placée sous un héminoyau, ses 2 orifices d’infusion repoussent la capsule postérieure vers l’arrière et évitent l’obturation de l’irrigation par les fragments corticaux. Chaque héminoyau est soulevé et dirigé vers la sonde US qui les émulsifie chacun à leur tour avec un niveau d’aspiration plus élevé.
Troisième étape
La courbe d’apprentissage du chop en phaco-bimanuelle est réduite pour les chirurgiens qui pratiquent le chop en coaxial. Pour la majorité des ophtalmologistes qui opèrent la cataracte selon la technique Divide and Conquer, la technique du chop nécessite une courbe d’apprentissage qui s’additionne à celle de la phaco-bimanuelle. La difficulté de réaliser les manouvres intracamérulaires du chopper synchronisées simultanément à une action de sculpture de la sonde US dissuadent un grand nombre à se laisser convaincre par cette technique pourtant très efficace en phaco-bimanuelle.
Elle permet de réduire le temps opératoire, la durée d’émission d’ultrasons et les risques de brûlures cornéennes. Il convient tout d’abord de commencer le chop en phaco-coaxiale, apprendre à adapter la stratégie du chop selon la dureté et à la taille du noyau. La première étape est la sélection des patients ayant un noyau de petite taille et de dureté intermédiaire. Il faut éviter les patients avec une pseudoexfoliation capsulaire, chambre antérieure étroite, pupille étroite, mauvaise lueur pupillaire et orbite enfoncée.
L’apprentissage du chop vertical est sans doute plus aisée que celle du chop horizontal pour lequel le placement du chopper à l’équateur du noyau et le mouvement intrasaculaire de celui-ci est la partie la plus délicate de la transition. Aussi, il est préférable de commencer par se servir du chopper simplement comme instrument d’irrigation dans la technique du Divide et Conquer pour se familiariser avec cet outil intracamérulaire. Ensuite passer à la technique du Stop and Chop avant d’effectuer la manouvre du cracking sans sculpture.
Enfin le chop sans sculpture demande plus d’expérience, en particulier pour maintenir profondément la sonde US dans le noyau et optimiser l’orientation et la direction du chopper vers la sonde US. Il faut éviter lors de cette manouvre les mouvements de rotation nucléaire qui empêchent de générer une force de compression suffisante entre les deux instruments pour réaliser la nucléofracture. La maîtrise de cette technique permettra au chirurgien de faire face à tous les types de cataractes en phaco-bimanuelle et de réussir à 100% la conversion à cette technique opératoire.
