La chirurgie de la cataracte a beaucoup évolué sous l’influence de nouvelles technologies et de nouvelles stratégies opératoires. Durant plus de la première moitié du XX° siècle, la chirurgie de la cataracte fut très invasive avec une large incision limbique, une zonulolyse et l’extraction in toto du cristallin et de son sac capsulaire. L’hospitalisation pendant une semaine était la règle et la récupération fonctionnelle tenait compte d’un astigmatisme important et d’un taux de complications élevé avec de nombreuses infections post-opératoires.
L’arrivée de l’extraction extra-capsulaire vers la fin des années 60 et de la phacoémulsification au début des années 70 ont permis l’amélioration de ces résultats fonctionnels, par la diminution du temps opératoire et du taux d’infection, la réduction de la taille des incisions et la préservation d’une capsule postérieure du cristallin intacte.
La phacoémulsification bimanuelle par micro-incisions est une nouvelle évolution dans la chirurgie de la cataracte. Elle permet en effet de séparer l’irrigation de la sonde ultrasonore pour émulsifier le cristallin car il est désormais possible de maintenir l’ élévation thermique de la sonde à ultrasons en dessous du seuil entraînant une brûlure cornéenne au niveau de l’incision. Dès lors l’infusion coaxiale n’est plus logique, son déplacement sur un instrument séparé évite les phénomènes antagonistes entre l’irrigation qui repousse et l’aspiration qui ramène en bout de sonde les morceaux de cristallin. Dans la phaco-bimanuelle, l’irrigation provient d’une sonde d’irrigation séparée et la pointe à ultrasons n’est plus entourée d’un manchon en silicone. La chirurgie peut être réalisée par deux micro-incisions inférieures à 1.5 mm qui induisent moins d’astigmatisme et améliorent la visualisation per-opératoire.
La première description de la phacoémulsification bimanuelle par deux incisions de 1 mm est due à SHEARING en 1985. Mais les résultats variables, du fait d’un taux de brûlures cornéennes non négligeables et de l’utilisation d’implants en PMMA passant par 6 mm, en limitèrent l’intérêt.
En revanche, aucours des cinq dernières années les progrès technologiques permettant le contrôle de la puissance des US, la compréhension de la dynamique des fluides et l’arrivée d’implants pour micro-incisions relancent l’intérêt pour la phacoémulsification bimanuelle. Parmi les travaux des pionniers de la phaco-bimanuelle actuelle, nous citerons :
- Amar Agarwal en Inde qui entreprit en 1999 les premières phaco-bimanuelles par 0.9 mm appelées PHAKONIT, N pour needle, I pour incision, T pour tip. Les premières phaco-bimanuelles furent donc réalisées avec une aiguille d’infusion passant par une micro-incision. Il fut aidé par sa sour Sunita Agarwal qui mit au point le système de la pompe à air connectée à la bouteille d’irrigation pour augmenter le débit d’infusion intracamérulaire et éviter les collapsus per-opératoires.
- Au même moment au Japon, Hiroshi Tsuneoka réalise la première grande série de 637 phaco-bimanuelles par microincisions inférieures à 1.5 mm publiée dans Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2002.
- Randall Olson étudia dès 1999 les moyens de contrôle de l’émission d’ultrasons pour diminuer les effets thermiques de la sonde et rendre possible la phacoémulsification non coaxiale. Il démontra en 2001 la faisabilité de phaco-bimanuelle par 1 mm.
- Jorge Alio en Espagne , créa le terme de MICS pour chirurgie de la cataracte par micro-incision et ses travaux importants vont populariser la technique en Europe.
- Christine Kreiner en Allemagne développa le premier implant pour micro-incision qui fut implanté en Grèce par KANELLOPOULOS en 2000.
- Scott et Waine Callahan aux USA développèrent un implant ultra mince enroulable et injectable par moins de 1.8 mm dont l’une des premières implantation fut réalisée en Espagne par Alio en 2001.
Pour mettre en perspective l’évolution vers la phaco-bimanuelle, il est possible d’établir un parallèle entre l’évolution actuelle de la phacoémulsification bimanuelle du cristallin et celle de la vitrectomie. La vitrectomie fut également à ses débuts à une technique dans laquelle l’irrigation était coaxiale au vitréotome. Le modèle du vitréotome de Kloti en est un exemple. Elle a progressivement évolué en deux voies, avec séparation de l’infusion et de la coupe du vitréotome, puis en trois voies avec l’introduction d’une source de lumière froide intraoculaire. Personne ne songe aujourd’hui à revenir à la vitrectomie coaxiale. Qu’en sera-t-il pour la phacoémulsification ? L’avenir nous le dira.
