Les techniques classiques de divide and conquer ou de phaco-chop permettent de fragmenter tous les noyaux selon leur dureté. Lors de la transition vers la phaco-bimanuelle, mieux vaut ne pas changer sa stratégie de nucléofracture : le chirurgien habitué au Divide et Conquer commencera par cette technique pour se familiariser avec les micro-incisions et l’utilisation d’une sonde d’irrigation séparée avant de passer à la technique du Phaco-Chop qui demeure plus difficile à apprendre car elle nécessite la réalisation de manouvres plus délicates avec la main non dominante.
La technique divide and conquer
Le manipulateur irrigateur à deux orifices est introduit en chambre antérieure à travers l’incision à main gauche pour un droitier ( ou inversement pour un gaucher). Il est recommandé d’activer le mode irrigation continue et de toujours garder à l’esprit que cette sonde irrigatrice ne devra pas être retirée avant la sonde US afin d’éviter les phénomènes de collapsus de la chambre antérieure dont les conséquences pourraient être fatales à l’endothélium et à la capsule postérieure.
Avec la pointe phacoémulsificateur un premier sillon étroit et abrupt est creusé profondément avec un faible niveau de vide et d’ultrasons. La longueur de ce sillon ne dépasse pas les limites de l’épinoyau, en pratique celles du capsulorhexis. Sa profondeur doit permettre d’atteindre 90 % de l’épaisseur nucléaire soit environ 3 fois le diamètre de la sonde de phaco. Elle est appréciée par l’éclaircissement de la lueur pupillaire. La largeur du sillon est de 1.5 à deux fois celle de la sonde phaco pour permettre d’introduire au fond du sillon les sondes d’irrigation et de phacoémulsification.
Le cracking est effectué en écartant horizontalement la pointe phaco de la sonde d’infusion placées toutes deux dans le fond du sillon. Puis après rotation du noyau un deuxième sillon est creusé à la même profondeur que le sillon précédent qui a permis la nucléofracture initiale. Par la même manouvre on sépare le noyau en 4 quartiers de taille identique. La pièce à main d’irrigation est utilisée pour soulever et diriger les quartiers cristalliniens vers la sonde US qui les émulsifie chacun à leur tour avec un niveau d’aspiration plus élevé.
Mais l’étroitesse des micro-incisions rend le cracking plus difficile qu’en phaco coaxiale, en limitant les mouvements d’écartement horizontal. Il vaut mieux utiliser les instruments dans l’axe des micro-incisions ; la sonde de phaco dans l’axe du sillon stabilise le noyau, la sonde d’irrigation qui lui est perpendiculaire, pousse sur l’héminoyau qui lui fait face pour créer la ligne de fracture. Une variante peut être utilisée avec la sonde Cobra® dont l’extrémité en marche d’escalier permet d’accrocher perpendiculairement la tranche du sillon. Une traction vers 12h avec la sonde Cobra® accrochant la tranche supérieure du sillon associée à une poussée vers 6h avec la sonde phaco sur la tranche opposée facilite la cracking.
En cas de difficultés, il est possible de le réaliser avec deux micro-manipulateurs après avoir rempli la chambre antérieure de produits visqueux et retiré les instruments de phaco-bimanuelle.
L’avantage de cette technique reste la simplicité des manouvres intracamérulaires à réaliser. Par contre, face à des noyaux durs elle nécessite des temps et des puissances d’ultrasons plus importants que la technique du phaco-chop.
La technique du phaco-chop horizontal
Le chopper Duet® de Nagahara de diamètre 20 Gauges avec un orifice d’infusion, une pointe mousse et un bord latéral tranchant est introduit en chambre antérieure à travers l’incision à main gauche pour un droitier ( ou inversement pour un gaucher). Il est recommandé d’activer le mode irrigation continue et de toujours garder à l’esprit que cet instrument irrigateur ne devra pas être retiré avant la sonde US afin d’éviter les phénomènes de collapsus de la chambre.
La pointe US avec le biseau vers le haut aspire le cortex antérieur et l’épinoyau du dome antérieur du cristallin puis pénètre profondément dans la partie proximale du noyau grâce à une salve d’ultrasons. En conservant une forte aspiration, le noyau cristallinien demeure solidement, impacté dans la sonde US.
Le chopper de Nagahara est horizontalisé sous le capsulorhexis dans l’épinoyau, à l’opposé de la sonde US. Lorsqu’il atteint l’équateur du noyau, il est verticalisé et ramené à l’intérieur du sac capsulaire vers la sonde US qui maintient toujours le noyau à son extrémité. Cette manouvre de chop horizontal permet de fragmenter le noyau en deux moitiés. Elle est répétée après rotation nucléaire jusqu’à l’obtention de quatre, six ou plusieurs fragments selon la dureté du noyau qui seront tour à tour émulsifiés.
Chop horizontal
L’avantage de cette technique est l’utilisation de temps et des puissances d’ultrasons moins importantes que la technique du Divide & Conquer face à des noyaux fermes. Par contre elle nécessite des manouvres intracamérulaires plus difficiles à réaliser avec la main non dominante et nécessite une courbe d’apprentissage.
La technique du phaco-chop vertical
La pointe US avec le biseau vers la haut aspire le cortex antérieur et l’épinoyau du dome antérieur du cristallin puis pénètre profondément dans la partie proximale du noyau grâce à une salve d’ultrasons. En conservant une forte aspiration le noyau cristallinien demeure stabilisé par la sonde US. Le niveau élevé de l’aspiration est plus important dans le chop vertical que dans le chop horizontal.
Le chopper Duet® de Fine de diamètre 20 Gauges avec un orifice d’infusion, une pointe tranchante est placée au centre du noyau, s’enfonce dans la profondeur nucléaire pendant que la sonde US fait un mouvement de levier vers le haut entraînant la nucléofracture verticale. Les deux instruments sont alors écartés latéralement pour compléter la division du noyau en deux quartiers. Celle-ci est facilitée par l’effet de la forte irrigation du chopper placé à l’intérieur du noyau.
Chop vertical
L’avantage de cette technique est l’utilisation de temps et des puissances d’ultrasons moins importantes que la technique du Divide & Conquer pour les noyaux durs. Par contre elle nécessite des manouvres intracamérulaires plus simples à réaliser avec la main non dominante que lors du chop horizontal, mais présente un risque accru de léser le capsulorhexis avec le chopper tranchant. Elle nécessite la réalisation d’un capsulorhexis de grande taille et une courbe d’apprentissage spécifique.
La technique du stop and chop
Il existe une variante associant la technique du Divide et le Chop décrite par Paul Koch sou le nom de Stop and Chop. Un premier sillon est creusé comme en Divide pour diviser le noyau en deux, puis STOP pour Divide. Chaque héminoyau est ensuite fragmenté par la technique du CHOP.
Cette technique peut être une excellente méthode de transition entre le Divide et le Chop. Elle évite les difficultés du chop sur un noyau entier. Le placement de la sonde US est facilité sur un héminoyau par la présence du sillon central.
Quelle technique de chop, pour quel noyau ?
Dans de nombreux cas, les manouvres subtiles du chopper peuvent être alternativement horizontales et verticales, mixant ainsi les avantages des 2 techniques pour faciliter la fragmentation du noyau.
Pour un noyau relativement mou, le Divide et le chop vertical seront inadapté et difficile car l’absence de fermeté gênera la réalisation du cracking nucléaire. Par contre le chop horizontal sera la technique de choix.
Pour les yeux myopes forts ou vitrectomisés avec une chambre antérieure large, il est plus facile de pratiquer le chop horizontal.
En cas de fragilité zonulaire ( petite déhiscence ou pseudo-exfoliation capsulaire) le chop horizontal est la technique préférée de l’auteur.
Par contre les noyaux très durs, les cataractes brunes (N5) ou blanches se fragmentent aisément par chop vertical
En l’absence d’épinoyau, il est contre-indiqué de réaliser un chop horizontal qui présente dans ce cas un risque accru de rupture capsulaire
