Les micro-incisions doivent être le plus étanches possible et permettre le passage aisé des instruments. Mais, plus une incision est étroite, moins elle laisse de jeu aux mouvements des instruments, ce qui complique quelque peu la chirurgie et pose de réelles difficultés lors de la transition vers la phaco-bimanuelle. Sa réalisation doit donc être soigneuse et réfléchie d’autant que l’une des deux incisions se fait nécessairement avec la main non dominante ce qui demande une courte courbe d’apprentissage.
Sa largeur doit être parfaitement adaptée à l’instrumentation utilisée par le chirurgien pour éviter les tensions et déformations de l’incision tout en préservant son caractère étanche. Ceci conditionne donc le choix des couteaux qui seront utilisés pour la réalisation. En effet, une incision trop large augmente les fuites et accroît l’instabilité camérulaire per-opératoire qui peut être à l’origine de rupture capsulaire. A l’inverse, une incision trop étroite déforme la cornée et diminue la visibilité durant l’intervention. L’étirement des berges pendant la chirurgie aboutit souvent à une mauvaise étanchéité à la fin de l’intervention.
La majorité des instruments actuels de phaco-bimanuelle ont un diamètre de 20 G (comme nous l’avons signalé dans le chapitre sur le choix des instruments) et dans notre expérience se manouvrent aisément par une incision de 1.2 mm tout en permettant une bonne stabilité de la chambre antérieure. Les instruments de calibre 19 G passent plus aisément par 1.4 mm. Donc, deux incisions tunnelisées de 1.2 mm ou 1.4 mm de large et 1.5 mm de long sont pratiquées à l’aide d’un couteau précalibré en temporal supérieur et inférieur pour un chirurgien placé en temporal ou en supéro nasal et temporal pour un chirurgien placé à midi. Elles sont réalisées en cornée claire au limbe, directes ou en marche d’escalier. La tunnelisation au couteau précalibré est réalisée avec un angle de 45° par rapport au plan cornéen, parallèlement au plan iridien.
La profondeur de la tunellisation est très importante. Après une courte préincision cornéenne effectuée avec la pointe du couteau précalibré dirigée vers le bas, le tunnel cornéen doit être placé suffisamment profondément dans les lames cornéennes pour éviter que le toit de l’incision ne soit déformé pendant la chirurgie ou l’implantation et n’aboutisse à une perte d’étanchéité en fin d’intervention.
La longueur du tunnel va déterminer la forme de l’incision et ses caractéristiques en terme de déformation de résistance et de mobilité des instruments.
La forme carrée avec une longueur égale à sa largeur possède des propriétés d’auto étanchéité et de résistance à traumatisme connues depuis les travaux de Paul Ernest en 1991. Leur inconvénient provient de la limitation de la manouvrabilité des instruments qui aboutit souvent à la déformation de ses bords de ces incisions carrées. La gamme Clearcut Side Port® permet leur réalisation.
La réalisation d’une incision de forme rectangulaire doit éviter un tunnel trop court, source d’inclusion d’une hernie de l’iris dans ses berges durant la chirurgie, de moindre résistance post opératoire avec persistance de Seidel par manque d’effet de valve.
Idéalement, l’incision sera de forme trapézoïdale avec une incision cornéenne endothéliale de 1.2 mm et une base limbique externe de 1.4 mm. Cette forme d’incision trapézoïdale améliore la mobilité des instruments tout en préservant l’étanchéité. Nous recommandons pour cela le couteau Duet® 1.2 – 1.4 mm à usage unique. Il possède une lame à biseau vers le haut sur laquelle deux points sont placés pour faciliter la réalisation de l’incision. Le point distal correspond à l’incision interne de 1.4 mm et le point près du manche à l’incision externe de 1.6 mm, la distance entre ses deux points étant de 1.5 mm.
En fin d’intervention, l’étanchéité de l’incision doit systématiquement être vérifiée par apposition d’une éponge triangulaire au bord externe des micro-incisions. Pour faciliter la coaptation de la valve de l’incision, l’hydratation du stroma cornéen par injection de BSS® à l’aide d’une aiguille de Rycroft au niveau des berges latérales favorisera l’étanchéité post-opératoire.
La réalisation de ces deux micro-incisions cornéennes séparées par un angle de 90 degrés l’une par rapport à l’autre, n’induit pas d’astigmatisme comme nous avons pu l’observer grâce aux topographies cornéennes pré et post opératoires de nos patients ayant bénéficié d’implants ultra minces.
Comment mesurer la taille d’une micro-incision avant l’injection d’un implant et en fin d’intervention ?
Bien que la phaco-bimanuelle soit réalisée à travers deux micro-incisions calibrées en début d’intervention, la taille des micro-incisions après l’émulsification du noyau ou après l’implantation est très souvent supérieure à 1.5 mm dans le premier cas et à 2 mm dans le second. La déformation per-opératoire de l’incision conduit à un élargissement compris entre 0.1 et 0.2 mm sans que son étanchéité ne soit compromise.
Afin d’évaluer la taille de l’incision nécessaire à l’implantation, ainsi que les performances réelles de la gestuelle opératoire et des instruments utilisés ( choppers, injecteurs.), il est indispensable de mesurer les incisions à l’aide d’un trousseau de calibreurs. La taille retenue est celle du calibreur qui peut être introduit complètement dans l’incision sans la forcer alors que le calibreur supérieur de 0.1 mm reste bloqué à sa berge d’entrée. Cette méthode est plus fiable et plus reproductible que l’utilisation du compas. Elle permet d’accroître la sécurité opératoire ( stabilité des fluides) et des procédures d’injection d’implants de micro-incisions.
