La plupart des phacoémulsificateurs actuels permettent de pratiquer la phaco-bimanuelle. Il est donc souvent inutile de changer de machine pour débuter la technique. Certaines évolutions technologiques permettent néanmoins à l’opérateur d’anticiper sur son geste opératoire. La mise en ouvre de systèmes d’accompagnement permet d’optimiser et de sécuriser la procédure bimanuelle. Dans ce chapitre, nous allons développer les plus pertinents. Leur connaissance permettra à tout ophtalmologiste d’actualiser sa machine pour la transition vers la phaco-bimanuelle.
Deux problèmes spécifiques liés aux micro-incisions se posent pour la transition en phaco-bimanuelle: d’une part,le mode d’émission d’ultrasons permettant d’émulsifier le cristallin sans brûler le tunnel cornéen, d’autre part, l’équilibre des fluides intraoculaires. Ils doivent être résolus avant de commencer cette technique chirurgicale.
L’émission des ultrasons
Le mode BURST
La plupart des machines sont actuellement développées avec des technologies de modulation de puissance des ultrasons tels que le mode PULSE ou le mode BURST qui permettent l’émission discontinue d’US. Ces deux modes rendent possible l’émulsification du noyau sans générer de brûlures thermiques dans le tunnel cornéen. L’effet des US peut être subdivisé en deux composantes : mécanique et acoustique. L’effet mécanique provoque la fragmentation du noyau et s’accompagne d’une production de chaleur pouvant générer des brûlures. L’effet acoustique est à l’origine des phénomènes de cavitation responsable de pulvérisation du noyau, mais aussi des turbulences ou de la répulsion des fragments du nucléaires.
Pour optimiser la puissance des ultrasons sans ses effets indésirables, le mode pulse consiste en une délivrance discontinue des US avec un cycle actif ( ON) et un cycle inactif (OFF) de durée égale. En pratique une fréquence de 30 pulses par seconde (PPS) est utilisée. Ce mode pulse permet de réduire l’émission de chaleur par la pointe US et l’effet rebond du noyau grâce au temps de relaxation entre chaque salve d’US émise.
Dans le mode burst, le logiciel de gestion des US permet de rajouter la variation programmée de la durée et de la proportion des cycles ON et OFF en fonction de la position de la pédale. Plus le chirurgien appuie sur la pédale, plus les pulses sont fréquents. Dans le mode burst, il est possible d’augmenter le temps de relaxation des US sans modifier le PPS ce qui permet d’utiliser la puissance optimale des US sans leurs effets indésirables.
La sonde US
Lors de la phacoémulsification classique, la cornée est protégée des brûlures thermiques par un manchon d’irrigation en silicone coaxial à la sonde US qui assure trois fonctions : l’entrée de BSS dans la chambre antérieure, le refroidissement de la sonde US et l’isolement de la cornée des frictions directes de la sonde US. Finalement, le manchon prévient la survenue de brûlures cornéennes. De fait l’incision cornéenne, nécessaire au passage de la sonde US et du manchon Téflon est de 2.7 mm.
En phaco-bimanuelle, l’utilisation d’US en mode discontinu permet de maintenir la température de la sonde US en dessous du seuil de brûlure du tissu cornéen. Ceci permet à l’irrigation de ne plus être coaxiale à la sonde US mais séparée sur un second instrument chopper ou manipulateur-irrigateur. Le diamètre standard de la sonde US est de 1.1 mm, celle ci peut alors être utilisée par une micro-incision adaptée.
Pour éviter la formation d’un spray de liquide projeté sur la cornée par la sonde US, qui gênerait la visualisation pendant la phacobimanuelle, le manchon d’infusion en silicone est coupé au 2/3 et vissé sur le manche de la pièce à main. Il n’engaine que la partie proximale de la sonde, près du pas de vis et laisse l’extrémité intraoculaire libre.
Le dessin des sondes US contribue à l’amélioration de la stabilité de la chambre antérieure, en diminuant le phénomène de collapsus camérulaire lors de la désocclusion de la sonde US appelé « surge effect ». Lorsque la sonde est bouchée par un fragment, sous l’effet de l’aspiration les tubulures s’écrasent sous l’effet de l’aspiration. A la rupture d’occlusion de la sonde par émission d’US, suit une aspiration brutale, à l’origine du collapsus camérulaire. Plus l’embout est long et fin, plus les résistances au passage du flux sont élevées, ce qui minimise le risque de « surge effect ». D’où l’intérêt de micro-embouts ( Microtip, Thin tip) de diamètre 0.9 mm. Ils contribuent également à la réduction de la taille des micro-incisions.
Les sondes type ABS ( Aspiration Bypass System) présentent un petit orifice sur le tube de la sonde US dont l’action anti-occlusion est liée à l’effet court circuit de l’aspiration principale. Ce court circuit contribue également au refroidissement de la sonde.
Les sondes à protection thermique (Microflow, Mackoll) possèdent un rainurage ou une couche de carbone appliquée sous vide qui permet de limiter l’élévation thermique de la sonde et protège la cornée de la survenue de brûlures au niveau des incisions.
L’équilibre des fluides
La pompe à air
L’amélioration de la circulation des fluides permet au chirurgien de travailler avec des niveaux de vide et d’aspiration élevés dans des conditions de sécurité en évitant le collapsus camérulaire. Ce niveau de vide élevé permet de limiter l’émission US durant les temps opératoires mais nécessite un débit d’infusion important pour que l’entrée de fluide intraoculaire compense la sortie. Il est alors paradoxal de vouloir augmenter le débit de l’infusion avec des instruments de diamètre plus petit, en faisant dépendre celle ci de la seule force de la pesanteur. A la suite des travaux de S. Agarwal, l’utilisation d’une pompe à air pour insuffler une surpression dans la bouteille de perfusion s’est révélée intéressante en phaco-bimanuelle. Une tubulure munie d’un filtre à air est connectée d’un coté à une pompe à air et de l’autre à la bouteille d’infusion.
Il est possible de gérer avec précision la pression d’infusion sans avoir besoin d’élever la bouteille d’irrigation. Mes réglages sur la pompe à air sont une pression d’infusion à 60 mm de Hg, et une hauteur de potence à 40 cm ; ceci correspond à un débit d’infusion obtenu avec une bouteille montée à 120 cm de hauteur.
Le réducteur de flux anti-surge
Ce système antidépresseur camérulaire est à embout à usage unique qui peut être monté sur toutes les tubulures d’aspiration de n’importe quelle machine. Il s’agit d’un réducteur de flux de 0.3 mm de diamètre qui est placé entre la sortie aspiration de la pièce à main et la tubulure d’aspiration.
L’intérieur du réducteur comprend un système à deux chambres séparés par un filtre cylindrique. Les fragments nucléaires sont retenus à l’extrémité distale de la chambre centrale pendant que le BSS aspiré passe dans la tubulure d’aspiration par l’extrémité proximale du filtre. Ainsi la tubulure d’aspiration ne peut plus être obturée par un fragment nucléaire et ce dispositif astucieux prévient le surge effect destabilisant la chambre anrérieure.
La pédale Double Linéaire
Pour contrôler la circulation des fluides intraoculaires et diminuer le « surge effect », il est possible sur certaine machine de programmer un contrôle double linéaire sur la pédale. Celui ci consiste à séparer l’infusion et l’aspiration de l’émission d’ultrasons. Dans ce cas, l’irrigation et aspiration sont déclenchées par un appui vertical sur la pédale (Pitch), l’émission d’US se faisant par déplacement horizontal du pied de l’opérateur (Yaw).
Ceci permet un contrôle linéaire de l’aspiration lors de l’émission d’US. Dans ces conditions, l’aspiration peut être basse lors de l’émulsion d’un fragment occluant la sonde US ce qui n’est pas possible lors du fonctionnement standard de la pédale. Le chirurgien peut enfoncer sa sonde dans un fragment de noyau après une salve d’US et une aspiration nulle puis augmenter l’aspiration pour recentrer le fragment en zone de sécurité et l’émulsifier dans la technique du Divide and Conquer. Il peut également choisir une forte aspiration et une puissance d’US maximale pour empaler la sonde US dans le noyau dans le phaco-chop.
