Le développement de la phaco-bimanuelle est sous tendu par la réduction de la taille des incisions inférieure à 1.5 mm. Il faut donc une instrumentation adaptée à cette nouvelle contrainte pour rendre cette technique facile et sûre. Il est à noter qu’au rang des détracteurs de cette technique, nombreux sont ceux qui l’ont essayé avec une instrumentation inadaptée les ayant conduit à l’échec puis au rejet.
De nombreuses compagnies ont donc conçu les instruments indispensables pour commencer en toute sécurité avec les couteaux, la pince à capsulorhexis, le chopper-irrigateur, le manipulateur-irrigateur et la sonde d’aspiration dédiée à la phaco-bimanuelle. Nous en donnerons un aperçu partiel au gré de notre propre expérience.
Pour l’incision
Le premier problème pour commencer la phaco-bimanuelle est de créer deux micro-incisions cornéennes auto étanches parfaitement calibrées pour la micro-instrumentation que l’opérateur a choisie d’utiliser. Leur qualité sera la clé du succès de la technique pour éviter en particulier les fuites indésirables, source d’instabilité de la chambre antérieure au cours de la chirurgie. Au début, les pionniers utilisèrent les sclérotomes (Styletto 20 G) de chirurgie vitréo-rétinienne qui se révélèrent imparfaits. Ils sont actuellement remplacés par des couteaux précalibrés adaptés aux besoins de la phaco-bimanuelle.
Couteaux pour incision
Il existe des couteaux diamants ( HUCO, Suisse) pour créer des incisions de 1.2 mm très stables. Nous leur préférons les couteaux Duet® à usage unique à lame acier fabriqués par Microsurgical Technology (distribué par CORNEAL) pour créer des incisions trapézoïdales de 1.2 à 1.4 mm ou 1.4-1.6 mm avec une bonne valve et qui facilitent les mouvements des instruments dans l’incision. Il existe également la gamme Clearcut SidePort® (ALCON) pour incision carrée de 1mm ou 1.2 mm ou 1.5 mm, la gamme Laser Edge®(BAUSCH & LOMB) pour incisions carrées de 1.4 mm ou trapézoïdales de 1.4- 1.6 mm ou 1.5-1.7mm et un couteau pour élargir de 1.5 à 2 mm pour injecter un implant ultra mince.
Pour le capsulorhexis
Rares sont ceux qui maîtrisent encore le capsulorhexis à l’aiguille cystotome 26 Gauge. Pour la majorité des chirurgiens qui souhaitent faire la transition vers la phaco-bimanuelle, la pince à capsulorhexis permet de garder un contrôle parfait de la découpe circulaire et continue de la capsule antérieure en lui donnant un bon diamètre tout en évitant les préjudiciables fuites du rhexis vers l’équateur. Larrry Laks a conçu la pince à rhexis Duet® (CORNEAL) pour phaco-bimanuelle qui passe par une incision inférieure à 1mm, présente des mors courts et un embout d’introduction lisse pour éviter les ressauts lorsqu’elle est manouvrée dans une micro incision. L’extrémité de la pince Duet® est séparable du manche, ce qui présente deux autres avantages : son nettoyage est facilité, en cas de bris de son extrémité distale, l’échange est plus économique. D’autres pinces à mors courts sont sur le marché ; la pince de VERGES (JANACH), de FINE (ASICO).
Pince Duet
Pour la nucléofracture
Un sonde irrigatrice avec un ou deux orifices d’infusion est introduit en chambre antérieure à travers l’incision à main gauche pour un droitier ( ou inversement pour un gaucher). Le débit d’infusion doit impérativement rester supérieur à l’aspiration, la forme de cette sonde est optimisée pour assurer un bon débit grâce à un ou plusieurs orifices : ronds ou ovales, distaux ou latéraux voir multiples. Il en existe donc de nombreux modèles de longueur et d’encombrement variables. Chaque opérateur doit choisir l’instrument adapté à sa technique.
L’infusion distale nous paraît supérieure à l’infusion latérale. La Société MST a conçu le système Duet®( CORNEAL) dans lequel elle offre dans une même boite un ensemble de plusieurs instruments pour faire face à toutes les situations : une sonde irrigatrice à deux orifices pour le Divide & Conquer, et plusieurs pointes de choppers de diamètre 20 Gauge à visser sur le manche irrigateur. Ces choppers à infusion distale assurant un débit d’irrigation supérieur à 50 cc/mn, passent par une incision de 1.2 mm :
- les choppers à extrémité longue de 1.5 à 2 mm et angulée à 90° de BRAGA-MELE à deux orifices latéraux d’infusion et le chopper à pointe mousse et à face latérale tranchante de NAGAHARA pour diviser le noyau lors du chop horizontal. Le chopper de CHANG qui est original avec sa courbure progressive en arc de cercle et son extrémité mousse.
- les choppers court à pointe tranchante de 1 mm de FINE, de OLSON, de HOFFMANN ou de AGARWAL pour le chop vertical.
Exemple de choppers
D’autres compagnies proposent également des choppers irrigateurs de calibre 19 Gauge, la canule de VERGES avec trois orifices d’irrigation (JANACH, Italie), le chopper # 85800 (BAUSCH & LOMB) à deux ports latéraux d’irrigation.
Ces choppers passent par une incision de 1.4 mm pour être manouvrés en chambre antérieure. Enfin, citons la canule d’infusion Cobra® (PRODIS) avec une extrémité en marche d’escalier servant de micromanipulateur et un orifice d’infusion postérieur qui irrigue en repoussant la capsule postérieure. Cette sonde passe par 1.5 mm.
Pour l’Irrigation – Aspiration
Les canules d’irrigation et d’aspiration sont introduites en chambre antérieure : la canule d’aspiration est utilisée sous l’auvent antérieur du capsulorhexis pour aspirer les masses corticales, la canule d’irrigation stabilise la chambre antérieure par un remplissage avec du BSS. Microsurgical Technology (CORNEAL) a conçu les canules d’I/A Duet® 20 Gauge, la canule d’irrigation présente une infusion droite distale assurant un excellent débit, l’extrémité rugueuse de la canule d’aspiration permet le polissage de la capsule postérieure. La compagnie AMO propose des sondes I/A 20 Gauge ovoïdes lisses. Il existe également des canules d’I/A à usage unique commercialisées par BAUSCH & LOMB de calibre 21 Gauge dont chacune possède une extrémité rugueuse.
