Technique : Implants

La technique de phaco-bimanuellle a bénéficié de l’évolution des phacoémulsificateurs et de l’instrumentation mais malheureusement l’évolution des implants adaptés aux micro-incisions se fait plus lentement. Par contre, devant l’intérêt croissant des chirurgiens pour cette technique, les laboratoires poussent leurs programmes dans la recherche d’implants adaptés. Dans l’avenir, la disponibilité fera de la phaco-bimanuelle une approche standard de la phakoéxérèse.

Actuellement deux méthodes pourront être utilisées pour la mise en place d’un implant intra-oculaire lors d’une phaco-bimanuelle:

• Pour implanter un ICP souple classique avec un injecteur : une troisième incision est réalisée entre les deux micro-incisions ou une des deux incisions est élargie à 2.8 mm. La préservation des microincisions permettra de demeurer à globe fermé jusqu’à la fin de l’intervention.


Implant souple

• Pour implanter une lentille intraoculaire ultra mince adaptée à la chirurgie bimanuelle : une des deux micro-incisions sera élargie à 2 mm ce qui ne compromet pas beaucoup l’étanchéité incisionnelle pour la fin de l’intervention.

Ces implants de nouvelle génération passant par des incisions de moins de 2 mm, sont des monoblocs en acrylique hydrophile en forme de navette non angulée. Plusieurs types d’implants appartiennent à cette famille qui est en train de s’élargir:

• La gamme Acrismart® fabriqué par ACRI.TEC Gmbh : les implants 48S, 46S et 36A sont des navettes monobloc biconvexes à bords carrés non angulé, en acrylique hydrophyle à 25% avec une surface hydrophobe. L’optique sphérique mesure 5.5 mm pour l’implant 48S, 6 mm pour le 46S.L’implant 36 A possède un optique asphérique de 6 mm. Le diamètre total 11 mm avec des haptiques pleines. Sa forme biconvexe équiconvexe, non angulée lui permet d’être implanté indifféremment des deux cotés. La gamme de puissance s’étend de 0 à 35 dioptries. L’injection se fait par une incision de 1.5 mm grâce à l’injecteur Acrishooter développé par WEHNER ou d’un système d’injection à usage unique qui associe une cartouche à ailettes et un injecteur plastique.

  Des conditions particulières entourent l’implantation de ce nouveau type de lentilles intraoculaires. Un capsulorhexis de 6 mm de large, un sac largement ouvert par du produit viscoélastique. Pour la mise en ouvre de l’implant, le tunnel de la cartouche d’injection est rempli de substance viscoélastique (SVE) et la lentille avec du BSS est placée à l’arrière de la cartouche. Après le pliage, la SVE est injectée en arrière de l’implant dans la cartouche. Sur le piston de l’injecteur un embout mousse se fixe afin d’éviter de léser l’implant lors de la poussée.

  L’injecteur est placée parallèlement dans le prolongement des berges de l’incision sur lesquelles elle prend appui sans y pénétrer. L’injection se fait « à la berge » par une pression ferme sur la piston afin que l’implant s’engage dans l’incision dans laquelle il va glisser comme dans un toboggan. Il s’agit d’une visco-injection ou injection hydraulique adaptée aux micro-incisions. L’optique de ces lentilles doit être plaqué contre la capsule postérieure en évitant les résidus de produits viscoélastiques sous l’implant en fin d’intervention. Cet implant a été implanté par KANELLOPOULOS pour sa première évaluation clinique en 2000. En 2005 J. ALIO retrouve une taille d’incision post-implantation de 1.5 +/- 0.3mm et n’a réalisé aucune capsulotomie à 6 mois de recul post-opératoire.

• Ultra Choice 1.0® fabriqué par la société THINOPTX : navette pleine, angulée en acrylique hydrophile à 18 %, dont la constante A est de 118.9. Le diamètre de la zone optique est de 5.5 mm et le diamètre total de 11.2 mm. La gamme de puissance s’etend de 15 à 25 dioptries. L’optique possède un design réfractif – diffractif et utilise le principe des prismes de Fresnel. Les cinq segments diffractifs concentriques de la face postérieure de l’optique permettent d’amincir l’implant à 300 microns en périphérie pour 50 microns au centre de l’optique. Les haptiques sont pleines avec à leurs extrémités quatre petits renflements qui permettent de le stabiliser dans le sac capsulaire.Cet implant ultra mince doit être enroulé dans la cartouche de son injecteur pour passer par une incision de 1.8 mm. L’injecteur spécifique Thin Roller a la forme d’une seringue sur laquelle sera vissée la chambre de chargement de l’implant. Cette chambre de chargement comporte une fente dans laquelle est introduit l’implant hydraté et un capuchon qui vient l’obturer et permettre l’enroulement de l’implant par compression. Après maintien pendant 10 secondes de la compression par le capuchon, l’implant roulé est positionné dans le tunnel court de la chambre d’injection de grâce au piston de l’injecteur avant d’être injecté. Le bon déroulement de l’implant est vérifié dans la chambre antérieure par l’orientation de marques sur les haptiques avant de le placer dans le sac capsulaire.

  Le positionnement adéquat de la lentille dans le sac doit être bien contrôlé en fin d’intervention. Il faut signaler le risque de déchirure capsulaire postérieure lors de tentative de retournement de l’implant Ultra Choice® posé à l’envers. Cet implant bénéficie actuellement de la première étude référencée publiée dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery, conduite par DOGRU et al. Une particularité liée à l’optique confocale de cet implant est l’apparition de reflet coloré en forme de sablier sur la face antérieure de l’implant lors de l’examen à la lampe à fente. Certains patients peuvent être gênés par des halos et de phénomènes d’éblouissement en post-opératoire.

Implant

Il faut encore rester prudent et patienter pour observer la stabilité de ces implants dans le sac capsulaire. Un recul plus important permettra d’évaluer les qualités de ces implants pour micro-incisions. Leur taux d’opacification capsulaire secondaire ne semble pas aussi faible qu’avec les implants classiques avec quelques cas de capsulophymosis et de rétraction du sac capsulaire. Certains auteurs associent un anneau de tension du sac capsulaire pour limiter sa rétraction.

Certains implants de la gamme classique peuvent s’injecter par des mini-incisions modérément élargies entre 2 et 2.2 mm :

• Slimflex® ( PHYSIOL) en acrylique hydrophile à 26%, indice de réfraction 1.46 et constante A de 118.5. L’implant possède une optique biconvexe de 6 mm à bords carrés et quatre haptiques amincies et angulées à 5°, s’injecte par une incision de 2 à 2.4 mm grâce à l’injecteur à usage unique MiniV et sa cartouche. Son dessin lui évite l’effet bouchon dans la cartouche de l’injecteur et lui confère une grande résistance à la compression. Il est disponible de -10 à 35 dioptries.
• Acrysof® 30 AT (ALCON) en acrylique hydrophobe, dont l’optique mesure 5.5 mm peut s’injecter par une incision élargie à 2.2 mm avec l’injecteur Royal modifié par TSUNEOKA et la cartouche MONARCH II C. C’est la technique d’implantation de AKAHOSHI en phaco-coaxiale par mini-incision de 2.2mm.