Plusieurs complications pourront survenir lors de la transition et durant la période d’apprentissage de la phaco-bimanuelle. Elles doivent être gérées avec soin et prévenues attentivement.
Les complications cornéennes
Un odème cornéen supérieur est fréquemment retrouvé lors de la transition en phaco-bimanuelle. Il faut insister sur une bonne construction des micro-incisions, l’utilisation d’instruments de diamètre adapté à la largeur des micro-incisions et la réduction du nombre d’entrée et de sortie des instruments pendant l’intervention. Devant un odème étendu, un collyre Polysiloxane antioedemateux favorisera sa résorption.
Les brûlures cornéennes seront prévenues en évitant une incision trop serrée autour de la sonde phaco, par la minimalisation du temps et de la puissance US et l’utilisation de BSS froid à 4°C pour arroser la cornée. Elles demeurent exceptionnelles, environ 1/1000 selon Olson. En cas de brûlure cornéenne la mise en place d’une suture en fin d’intervention est nécessaire pour obtenir l’étanchéité.
Les déchirures de la membrane de Descemet sont liées à la mauvaise utilisation de la sonde de phaco qui doit être introduite biseau vers le bas. La réapplication du lambeau descemétique sera facilité par injection d’une bulle d’air en fin d’intervention.
Les complications iridiennes
En cas de mydriase inférieure à 5 mm avant l’injection du visqueux, il ne faut pas hésiter à utiliser des crochets écarteurs à iris en Prolène qui faciliteront la réalisation de l’intervention et éviteront les lésions iridiennes par la sonde de phaco lors de manouvres d’aspiration ou d’émulsification.
Une hernie de l’iris survient en cas d’incision trop postérieure, trop courte ou trop large. Elle est favorisée par l’importante pression d’irrigation nécessaire à la phaco-bimanuelle. La réintégration se fait souvent en fin d’intervention en utilisant du produit visco-élastique et ne nécessite qu’exceptionnellement une iridectomie périphérique.
Les complications durant l’émulsification du noyau
Si la sonde US n’émulsifie pas correctement les fragments nucléaires: vérifier qu’elle est bien vissée à la pièce à main, que l’aspiration n’est pas bouchée par un morceau de noyau, que la puissance des US n’est pas trop basse par rapport à la dureté du noyau.
Il faut penser également lors de l’émulsification des quartiers nucléaires à augmenter la fréquence des pulses par seconde pour diminuer l’effet rebond qui éloigne les fragments nucléaires de la sonde US. Cette mesure permet de regagner de l’efficacité dans l’émulsification et de diminuer l’échauffement de la pointe US.
La rupture capsulaire postérieure
La rupture capsulaire postérieure doit être reconnue le plus tôt possible au cours d’une phaco-bimanuelle afin d’éviter la chute du noyau dans le vitré. Les signes qui font suspecter la présence de vitré en chambre antérieure sont : un approfondissement brutal de la chambre antérieure, une augmentation du diamètre pupillaire, des difficultés de rotation nucléaire et enfin l’inefficacité de l’aspiration avec déplacement anormal du noyau vers le bas.
La phaco-bimanuelle se fait à globe fermé grâce aux micro-incisions étanches qui réduisent la tendance à l’issue de vitré en chambre antérieure. En cas de rupture capsulaire sans issue de vitré, la vitrectomie n’est pas nécessaire. Néanmoins, il faut réduire la pression d’infusion et poursuivre l’intervention avec un débit d’aspiration diminué pour éviter la hernie de vitré.
D’autre part les micro-incisions étanches facilitent la réalisation d’une vitrectomie antérieure bimanuelle lors d’une issue de vitré en chambre antérieure. Il faut éviter l’utilisation d’un vitreotome de chambre antérieure avec infusion coaxiale qui nécessite d’élargir une micro-incision, aggrave la lésion capsulaire, hydrate le vitré et au total favorise le prolapsus vitréen dans l’incision. Une vitrectomie bimanuelle avec infusion séparée comme en chirurgie vitréo-rétinienne permet de couper le vitré en segment postérieur avec le vitréotome alors que l’infusion reste en chambre antérieure sans aggraver la situation.
Complication
La chute du noyau dans le vitré
En cas de large rupture capsulaire postérieure, le noyau peut chuter vers le fond de l’oil. Les fragments nucléaires et l’épinoyau sont très antigéniques et seront à l’origine d’une réaction phaco-anaphylactique qui impose leur extraction. Il faut pratiquer une vitrectomie postérieure à 3 voies avec utilisation de perfluorocarbone liquide pour faire flotter à leur surface les fragments ectopiques et les éloigner de la rétine. Le chirurgien de la cataracte qui n’est pas familier avec ces techniques adressera le patient à un chirurgien de la rétine.
L’hémorragie expulsive
L’hémorragie expulsive est rare en phaco-bimanuelle car les micro-incisions préviennent la protrusion du contenu intraoculaire associée à cette redoutable complication. Sa survenue est annoncée par un assombrissement soudain de la lueur pupillaire et une brutale hypertonie oculaire. Elle nécessite de retirer rapidement les instruments intraoculaires, suturer rapidement les incisions et réaliser deux sclérotomies postérieures à 4 mm du limbe.
Quand faut-il convertir ?
- Devant un trait de refend dans le capsulorhexis, il vaut mieux convertir vers une phaco coaxiale ou une extraction extracapsulaire.
- Devant une rupture capsulaire postérieure lors de l’hydrodissection, le noyau chute dans le vitré, il faut convertir en vitrectomie postérieure avec utilisation de perfluorocarbone liquide.
- En cas de rupture capsulaire précoce avec issue de vitré lors de la sculpture des sillons, il faut convertir en extraction extracapsulaire manuelle et utiliser une anse de Snellen.
- En cas de rupture capsulaire avec passage de fragments nucléaires dans le vitré, il faut convertir en vitrectomie postérieure avec utilisation de perfluorocarbone liquide.
- En fin de phaco-bimanuelle, en cas de rupture capsulaire postérieure avec issue de vitré, il faut réaliser une vitrectomie antérieure bimanuelle.
