Pour certains cas difficiles, la phaco-bimanuelle présente des avantages par rapport à la technique coaxiale. Ces nouveaux bénéfices doivent inciter les chirurgiens de la cataracte a se familiariser avec la phaco-bimanuelle afin d’intégrer cette technique dans leur stratégie opératoire. Ces avantages peuvent schématiquement être classé en deux catégories :
- la réduction de la taille des incisions présente un intérêt évident devant un globe microphtalme pour lequel des instruments opératoires plus petits sont mieux adaptés, en cas de cataracte après kératotomie radiaire afin de placer les microincisions entre les incisions radiaires en évitant les croisement d’incision qui fragilisent la résistance mécanique de la cornée.
- la chirurgie à globe fermé diminuera les complications en cas de cataracte hypermure à noyau très dense, en cas de chambre antérieure étroite avec prolapsus irien, en cas de fragilité zonulaire. Nous insisterons dans ce chapitre sur ces trois cas difficiles.
Cataracte hyperdense
La taille de l’incision doit être appropriée à la difficulté de la cataracte. L’émulsification d’un noyau dur nécessitera davantage de temps et de puissance d’US. Une incision trop étroite ( 1.2 mm) pourra favoriser la survenue d’une brûlure thermique par friction de la sonde US dans l’incision. Nous recommandons une incision de 1.4 mm qui permet d’éviter l’irritation du tissu cornéen par la sonde US et de maintenir son caractère auto-étanche en fin d’intervention.
Pour sécuriser la réalisation du capsulorhexis il faut améliorer le contrôle visuel par l’utilisation de colorant capsulaire. L’injection de bleu trypan ( BCC®) an début d’intervention avant l’injection du viscoélastique facilite la visualisation de la découpe capsulaire. L’intérêt d’une microincision associée à l’utilisation d’un viscoélastique de haute viscosité est de maintenir une pression suffisante sur la capsule antérieure pour éviter la fuite du capsulorhexis vers l’équateur du cristallin ainsi que l’obstruction de la visualisation de la découpe capsulaire par l’issue de cortex laiteux. Un meilleur contrôle du capsulorhexis sera obtenu par l’utilisation d’un pince à commande distale qui obture mieux la microincision qu’un kystotome.
L’utilisation d’un chopper-irrigateur à débit d’infusion adéquat est la clé de l’intervention. Les choppers verticaux Duet® à orifice d’ infusion distal permettent un débit d’infusion de 50 ml/ mn avec une hauteur de bouteille à 85 cm. Ce débit d’infusion permet de maintenir la stabilité camérulaire per-opératoire. L’utilisation d’un réducteur de flux d’aspiration est conseillé avec les pompes péristaltiques pour prévenir l’effet de « surge post occlusion ».
La meilleure technique opératoire dans les cas de noyau très dense est le chop vertical pour diminuer l’utilisation des US lors de la nucléofracture. Le nombre de fragments nucléaires doit être augmenté, au minimum à 8 quartiers afin de pouvoir émulsifier plus aisément des fragments de petite dimension. Pour éviter la dispersion des fragments nucléaires dans la chambre antérieure, il faut diminuer la pression d’infusion de 10 à 15 mm de Hg ou la hauteur de la bouteille de 10 cm lors de l’aspiration des quartiers nucléaires. Il faut également diminuer les paramètres d’aspiration en rapport avec ces nouveaux paramètres d’irrigation.
L’avantage de cette technique opératoire est de diminuer le risque de complications telles que la rupture capsulaire et la perte cellulaire endothéliale lors de la phacoémulsification des noyaux durs. Ceci est possible grâce aux microincisions et à une pression d’infusion suffisante qui maintient un bon volume camérulaire et éloigne les instruments de l’endothélium et de la capsule postérieure tout au long de la chirurgie.
Chambre antérieure étroite et prolapsus irien.
Le prolapsus irien associé à l’effacement de la chambre antérieure est un problème qui concerne particulièrement les yeux d’hypermétrope fort avec une courte longueur axiale , les yeux microphtalme ou de petite dimension, avec un gros cristallin ou un glaucome phacomorphique. Dès la réalisation du capsulorhexis, une microincision de 1.2 mm et une pince à commande distale évitent le reflux du viscoélastique hors de la chambre antérieure et permettent un meilleur contrôle de la capsulotomie. Ils évitent de recourir à une vitrectomie par la pars plana pour approfondir la chambre antérieure, cette technique présentant un risque d’effusion supra-choroïdienne chez le microphtalme.
Pour éviter le prolapsus irien par effacement de la chambre antérieure, il faut éviter que la pression camérulaire ne devienne nulle au cours de la chirurgie. Dans ce cas la possibilité d’une infusion séparé offerte par la technique bimanuelle est un avantage certain. Elle permet de laisser en place le chopper irrigateur dans la chambre antérieure et changer la sonde US après la phacoémulsification du noyau contre la sonde d’aspiration pour le nettoyage du cortex. Après l’aspiration corticale, la sonde d’irrigation est maintenu en place jusqu’au remplissage camérulaire et saculaire complet par une substance viscoélastique. Le maintien d’une pression positive intracamérulaire permet ainsi de retirer la sonde d’irrigation et d’éviter tout prolapsus irien.
Déficit zonulaire partiel
La présence d’une dialyse zonulaire partielle en cas de cataracte post-traumatique associée à un prolapsus vitréen reste un cas difficile où la phaco-bimanuelle présente une alternative avantageuse. Les choppers irrigateurs réduisant généralement le flux d’infusion comparativement à une infusion coaxiale, la phaco-bimanuelle peut être réalisée avec un bas débit d’aspiration et de vide. C’est particulièrement utile en cas de déficit zonulaire.
Il faut alors éviter les choppers à fort débit d’infusion et préférer ceux à deux orifices latéraux d’infusion, réduire la hauteur de bouteille ou la pression d’infusion et diminuer le niveau d’aspiration. Il est ainsi possible de minimiser les chances de prolapsus vitréen en cas de rupture zonulaire partielle. L’approche bimanuelle permet d’éviter d’infuser dans la zone problématique en maintenant la sonde d’irrigation au dessus du plan irien dans une direction opposée à celle du défect zonulaire. Une substance visco-élastique dispersive peut ainsi être maintenue en place pour protéger la zone du déficit zonulaire et minimiser les risques d’extension de la rupture zonulaire. La phaco-bimanuelle combinée à l’utilisation d’anneau de tension capsulaire permet finalement de faire face éfficacement à ces cas délicats.
