Le capsulorhexis reste depuis sa description par Howard Gimble et Thomas Neuhann en 1985, l’étape clé de la procédure sécurisée de toute phacoémulsification.
En l’absence de pinces adaptées aux micro incisions de 1.4 mm, pendant quelques années il dut être réalisé à l’aiguille cystotome 26 Gauges, ce qui représentait quelques difficultés pour tout chirurgien habitué à la pince d’Utratta ou de Corydon.
Pour la majorité des chirurgiens qui souhaitent faire la transition vers la phaco-bimanuelle, la pince à capsulorhexis permet de garder un contrôle parfait de la découpe circulaire et continue de la capsule antérieure en lui donnant un bon diamètre tout en évitant les préjudiciables fuites du rhexis vers l’équateur.
Une pince à commande distale comme les pinces de chirurgie vitréo-rétinienne et à embout d’introduction lisse évite les phénomènes de ressaut lors de l’introduction intracamérulaire. Larrry Laks a conçu la pince Duet® pour phaco-bimanuelle qui passe par une incision inférieure à 1mm, présente des mors courts et un embout d’introduction lisse facilitant les manouvres dans une micro-incision. D’autres pinces à mors courts ou de longueur acceptable sont sur le marché ; la pince de Verges, ou celle de Fine .
Une substance visco-élastique associant simultanément les produits dispersifs et cohésifs , est particulièrement adaptée à la phaco-bimanuelle. L’injection du produit visco-élastique dans la chambre antérieure est réalisée en plaçant la canule à 6 heures afin d’évacuer l’humeur aqueuse, la pression du visqueux majore la mydriase pupillaire.
Le capsulorhexis sera réalisé par la majorité des chirurgiens à la pince fine 23 Gauge spécialement conçu pour ce temps primordial. Ces mors ont une extrémité coupante qui permet de réaliser la capsolutomie initiale sans introduire d’autres instruments. Cette pince possède des mors rétractables dans l’embout qui rendent le geste plus précis lors de la préhension de la capsule à la partie supérieure de la capsulotomie.
Le capsulorhexis
La découpe circulaire et continue se fait par une traction tangentielle et des mouvements centripètes en reprenant le lambeau capsulaire à sa charnière tous les 60 degrés de rotation environ sous fort grossissement du microscope opératoire. La rotation est horaire ou anti-horaire selon les habitudes. Il est parfois difficile de faire tourner le capsulorhexis lorsque l’on se rapproche de la porte d’entrée de la pince du fait de la réduction de mobilité de celle-ci à travers l’incision. Il est alors possible d’introduire la pince par l’autre incision et terminer le rhexis avec la main non dominante. Cette stratégie bimanuelle qui paraît osée au début, permet en fait d’avoir une meilleure visualisation de la fin du capsulorhexis et de préfigurer l’utilisation des deux mains dans la technique bimanuelle.
La taille du capsulorhexis conditionne la chirurgie et les suites post-opératoires. Un capsulorhexis trop petit rend la chirurgie difficile avec un risque accru de désinsertion zonulaire et de refend capsulaire pendant la chirurgie. Il convient de se méfier tout particulièrement du bord du rhexis lors du phaco-chop afin de ne pas le léser. Pour l’utilisation sécurisée d’un chopper, la taille minimale conseillée du capsulorhexis est de 5 mm. En post -opératoire un petit capsulorhexis expose à la formation de capsulophymosis préjudiciable à la réhabilitation visuelle du patient.
En cas de pupille étroite, c’est à dire en pratique inférieure à 5 mm avant l’injection du visqueux, il ne faut pas hésiter à utiliser des crochets écarteurs à iris en Prolène qui faciliteront la réalisation du capsulorhexis et la suite de l’intervention.
En cas de cataracte blanche ou de mauvaise visualisation de la capsule antérieure, il faut améliorer le contrôle visuel par l’utilisation de colorant capsulaire. L’injection de bleu trypan ( BCC®) an début d’intervention avant l’injection du viscoélastique facilite la visualisation de la découpe capsulaire.
En cas de fuite du capsulorhexis vers la périphérie, la réinjection de produit visqueux permet d’écarter la pupille et de revisualiser l’extrémité du refend, de replaquer la capsule et réapprofondir la chambre antérieure. Dans la majorité des cas, la reprise du lambeau à la pince associée à une traction centripète permet de recentrer le rhexis et de poursuivre l’intervention prévue.
Dans d’autres cas la reprise du capsulorhexis en sens inverse à partir de l’ouverture initiale se termine par la formation d’un trait de refend, il convient alors de décider d’une conversion en phacoémulsification coaxiale. En effet la présence de ce trait de refend soumis au fort débit d’infusion nécessaire à la phaco-bimanuelle expose davantage à la rupture capsulaire.
