La phaco-trabeculectomie bimanuelle
Parmi les associations fréquentes, la chirurgie combinée cataracte-glaucome qui permet de traiter dans un même temps opératoire ces deux pathologies, a connu de nombreuses évolutions ces dernières années.
L’intervention phaco-punch bimanuelle est une technique deux voies permettant de réaliser une trabéculectomie sans modifier la technique de phaco-exérèse décrite dans les chapitres précédents. Les techniques à deux voies présentent pour principal avantage d’offrir une meilleure efficacité de la filtration de l’humeur aqueuse par la séparation des deux sites opératoires.
L’intervention débute par une phaco-bimanuelle par voie cornéenne classique comme nous l’avons décrite jusqu’à la fin du temps d’irrigation -aspiration des masses corticales. Après avoir rempli la chambre antérieure de produit visco-élastique et avant d’implanter son patient, le chirurgien va réaliser une trabéculectomie entre les deux incisions cornéennes.
Après une désinsertion conjonctivale limbique avec un trait de refend latéral vers l’arrière, la sclère sera convenablement exposée avec une hémostase douce des vaisseaux épiscléraux pratiquée à la diathermie bipolaire sous irrigation de BSS.
Une incision sclérale linéaire de 3mm est réalisée à 3 mm en arrière du limbe. Elle est tunnelisée jusqu’à 1 mm en avant des arcades vasculaires limbiques à l’aide d’un couteau Crescent. La profondeur de ce tunnel intrascléral est de 50% de l’épaisseur sclérale, importante pour la solidité du volet de la trabéculectomie.
La pénétration en chambre antérieure est réalisée dans un plan parallèle à l’iris grâce à un couteau précalibré de 3.2 mm juste 1 mm en avant des arcades vasculaires limbiques. L’implantation est réalisée par la voie sclérale avec un implant classique injecté dans le sac capsulaire.
Cet abord camérulaire constitue la première incision de la trabéculectomie qui est complété à la pince punch, soit au moyen de ciseaux de Vannas droit. Une iridectomie périphérique complète la chirurgie antiglaucomateuse.
La conjonctive peut être alors réinsérée au limbe par deux points de sutures au Vicryl résorbable 7/0.
L’intervention se termine par l’ablation du visqueux intracamérulaire par voie cornéenne comme en fin de phaco-bimanuelle.
La phaco-bimanuelle associée à la vitrectomie 25 Gauge
Autre association fréquente, la chirurgie combinée cataracte-membrane épirétinienne maculaire qui permet de traiter dans un même temps opératoire ces deux pathologies de la sénescence cristallinienne et vitréo-rétinienne, a connu une évolution importante avec l’apparition récente de système de vitrectomie 25 Gauge.
L’intervention débute par la mise en place du terminal d’infusion intraoculaire, sans aucune désinsertion conjonctivale préalable sur un globe conservant encore un tonus normal, facilitant l’utilisation des sclérotome 25G muni du terminal d’infusion. La ligne d’infusion sera ainsi préalablement installée à 4 mm en arrière du limbe sur le méridien de 12h.
La phaco-bimanuelle par voie cornéenne classique, précédemment décrite, est ensuite réalisée avec implantation intrasaculaire.
Les deux dernières sclérotomies pour la vitrectomie 3 voies sont ensuite réalisées avec les sclérotomes 25G munis de guides transcléraux qui sont laissés en place pour le passage des instruments de vitrectomie ( vitréotome et lumière froide 25G) et la pince de Chang 25G pour le pelage membranaire.
Après réalisation de la vitrectomie et du pelage de la MEM, les guides transcléraux sont retirés ainsi que le terminal d’infusion sans qu’aucune suture ne soit nécessaire.
Les deux actes chirurgicaux associés sont réalisés en technique bimanuelle. La simplification de l’installation de la vitrectomie permet de limiter la durée de cette chirurgie combinée et d’améliorer le confort post-opératoire du patient.
