Bien que tous les modes d’anesthésie soient compatibles avec la phaco-bimanuelle, l’anesthésie topique demeure l’alternative la plus raisonnable face à l’anesthésie loco-régionale ou générale dans la chirurgie de la cataracte par micro-incisions. Ceci grâce aux nombreuses évolutions qui sont permises par la phaco-bimanuelle dont la chirurgie par micro-incisions à pression intraoculaire constante et à l’apparition de lentilles intraoculaires souples et injectables passant par des incisions inférieures à 1.5 mm.
L’anesthésie topique en ophtalmologie apparaît dès 1884 avec Knapp qui utilise la cocaïne à 5% dans la chirurgie de la cataracte. Mais celle-ci sera abandonnée à cause de sa toxicité très élevée vis à vis de l’épithélium cornéen et remplacée par l’anesthésie rétro bulbaire puis péri bulbaire. Il faudra attendre 1991 pour que Richard Fichman réintroduise l’anesthésie topique en utilisant la tétracaïne pour chirurgie de la cataracte par phacoémulsification. En 1995, James Gills a permis la systématisation de l’anesthésie topique grâce à l’injection intracamérulaire de lidocaïne 1% sans conservateur
L’innervation sensitive du segment antérieur de l’oil est véhiculée par les nerfs ciliaires courts, branches efférentes du ganglion ciliaire, qui pénètrent dans la sclérotique autour du nerf optique. Leurs terminaisons cheminent dans l’espace suprachoroidien, d’arrière en avant pour aller former le plexus ciliaire, à la face externe du corps ciliaire. De ce plexus naissent des rameaux internes destinés au corps ciliaire et à l’iris, et des rameaux externes destinés à la cornée. Ces rameaux externes perforent la sclère à 3 mm en arrière du limbe et se subdivisent en un riche réseau péricornéen. Cette disposition rend compte de la qualité de l’analgésie au niveau de la cornée sous anesthésie topique et de la persistance de la sensibilité irido-ciliaire. Ce type d’anesthésie est donc parfaitement adapté pour une chirurgie par micro-incisions en cornée claire.
Le protocole d’anesthésie topique comprend actuellement 4 modalités qui peuvent être utilisées séparément ou associées entre elles : instillation de collyres anesthésiques, utilisation de gel anesthésique, injection intracamérulaire d’un anesthésique local ou utilisation d’un produit viscoanesthésique ( viscoélastique plus anesthésique).
Les collyres instillés le plus couramment sont : l’oxybuprocaïne en raison de son innocuité, la tétracaïne 0,5 ou 1% dont la durée d’action est de 20 minutes, la bupivacaïne à durée d’action plus longue. Le nombre d’instillations préopératoires doit être limité à 3 ou 4 afin de ne pas altérer l’épithélium cornéen et préserver sa transparence. La pénétration transcornéenne réduite des collyres anesthésiques est génératrice de faibles concentrations intracamérulaires expliquant la persistance d’une sensibilité irido-ciliaire. Les patients conservent la sensibilité au toucher, à la pression et à la brûlure.
Les gels anesthésiques à la lidocaïne à 2% ont une certaine popularité car ils évitent la répétition des instillations de collyres et leur rémanence sur la surface oculaire offrent un plus grand confort anesthésique. Cependant, des cas d’endophtalmie infectieuse ont été rapportés avec cette procédure, expliqués par un probable effet écran du gel vis à vis de la polyvidone iodée dont l’efficacité antiseptique se trouve diminuée. Il convient donc de souligner l’importance de réaliser l’étape d’antisepsie avant d’appliquer le gel dans le fornix conjonctival inférieur pour prévenir les complications septiques.
L’injection intracamérulaire de 0,3 ml de lidocaïne à 1% sans conservateur pendant une dizaine de secondes suivie par un échange avec le produit viscoélastique, complète utilement l’anesthésie topique de la surface oculaire. Cette utilisation se justifie par l’absence d’anesthésie du corps cilaire précédemment évoquée lors de l’instillation de collyre anesthésique. Le confort du patient est amélioré et la sensation de pression intraoculaire est moins fréquente. En l’absence de conservateur, la lidocaïne n’a pas d’effet toxique pour l’endothélium cornéen. Il ne faut pas utiliser de lidocaïne intracamérulaire en cas de lésion de la capsule postérieure ou de la zonule afin de ne pas compromettre l’intégrité des cellules ganglionnaires de la rétine et du nerf optique lié à l’effet toxique de la lidocaïne.
Depuis peu, l’association d’un anesthésique ( lidocaïne 1% sans conservateur) et d’un produit viscoélastique (hyaluronate de sodium) dans une même seringue stérile préremplie a simplifié la procédure d’anesthésie intracamérulaire. Il n’a pas été rapporté pour l’instant de toxicité pour les structures oculaires et le comportement du produit visqueux n’est pas modifié.
Les principaux arguments en faveur de l’anesthésie topique par rapport à l’anesthésie loco-régionale sont la suppression des risques iatrogènes liés aux injections péri-oculaires, un allègement des protocoles anesthésiques pour la pratique de la chirurgie ambulatoire, un meilleur confort pour le patient avec une participation peropératoire plus active et une récupération visuelle post-opératoire immédiate.
L’akinésie oculaire est rendue facultative dès lors que deux instruments intraoculaires passant par deux micro-incisions peuvent aisément stabiliser le globe oculaire durant l’intervention en phaco-bimanuelle. Une coopération active du patient en peropératoire est obtenue en conservant un contact verbal rassurant tout au long de l’intervention. L’absence d’amaurose lui permet de fixer volontairement la lumière du microscope opératoire pour limiter les mouvements oculaires. La durée de l’analgésie est d’une vingtaine de minutes, elle couvre utilement la durée d’une intervention en phaco-bimanuelle.
Comment gérer les difficultés peropératoires sous anesthésie topique ?
En cas de douleurs oculaires, la multiplication des instillations de collyres anesthésiques n’a le plus souvent aucun effet si ce n’est d’être à l’origine d’un odème épithélial gênant le bon déroulement de l’intervention. Il est préférable de réinjecter de la lidocaïne 1% sans conservateur intracamérulaire pour améliorer le confort opératoire.
En cas d’échec lors de la réalisation du capsulorhexis, la poursuite de l’intervention en phaco-bimanuelle est généralement contre-indiquée. Il vaudra mieux convertir sa technique opératoire et réaliser une anesthésie périoculaire après avoir rempli la chambre antérieure de produit viscoélastique.
En cas de rupture capsulaire simple ou associée à une issue de vitré, il est possible de poursuivre sous anesthésie topique pour réaliser une vitrectomie antérieure bimanuelle avec reformation du segment antérieur par du produit viscoélastique. Il faut se souvenir de pas réinjecter de lidocaïne intracamérulaire lors de cette complication.
En cas de chute de fragments nucléaires dans le vitré, l’intervention de nettoyage du segment antérieur est terminée normalement sous anesthésie topique. Cette complication grave sera traitée secondairement sous anesthésie locorégionale ou générale par un chirurgien rompu aux techniques de chirurgie du segment postérieur.
