Le IOL Master est un instrument optique non contact qui mesure la distance entre le sommet de la cornée et l’épithélium pigmentaire de la rétine par interférométrie. Sa précision est d’environ 0.02mm.

Le IOL Master permet une mesure rapide de la longueur axiale, de la profondeur de la chambre antérieure, de la kératomètrie, du diamètre de la chambre antérieure par mesure de la distance blanc-blanc, ainsi que le calcul d’une lentille intraoculaire. Ces informations sont indispensables pour la chirurgie de la cataracte.

Sans contact avec la cornée, sans anesthésie et sans risque de contamination, il peut être utilisé par une orthoptiste.

Comparé aux mesures par l’échographie A qui donne une mesure de la longueur axiale d’une précision de 0.10 à 0.12 mm, le IOL Master représente une augmentation par cinq de la précision. Ceci s’explique par le fait qu’il n’y ait pas de contact entre la cornée et le IOL Master. La mesure sera toujours plus précise que celle de l’échographie A où il existe une compression de la cornée qui fait varier les mesures.

Avec la version 5 du IOL Master qui existe depuis 2007, le nouveau logiciel permet de réduire l’intervention de l’utilisateur. Lors de la mesure axiale les valeurs aberrantes sont signalées par un feu rouge, les valeurs incertaines par un feu jaune et enfin les valeurs correctes par un feu vert.

Il existe un nouvel algorithme qui améliore le rapport signal/ bruit et permet la mesure de la longueur axiale même en cas de forte opacité des milieux.

Pour la kératomètrie, il existe un indicateur qui avertit l’utilisateur lorsqu’une mesure est aberrante par un feu rouge. Si la mesure est correcte, il y a un feu vert qui s’affiche.

Le logiciel affiche donc des contrôles supplémentaires afin d’augmenter la fiabilité des données nécessaires au calcul d’implant.

La manipulation du IOL Master est simple :

1. installer le patient sur la mentonnière.
2. cliquer sur nouveau patient
3. remplir les données du patient

Lors de l’examen pré-opératoire l’orthoptiste fera :

1. mesure de la longueur axiale
   • focaliser sur la cornée (les points doivent être bien nets et tout petits)
   • appuyer sur le bouton du palonnier.
   • apparaît un point lumineux
   • centrer ce point sur la ligne verticale et le placer de manière à ce qu’il soit le plus petit possible.
   • Appuyer sur le bouton du palonnier. Faire 5 mesures.
   • Pour supprimer une valeur appuyer sur DEL et valider si le feu est bien vert.
2. Kératomètrie
   • Focaliser les points sur la cornée et les rendre les plus petits et les plus net possibles.
   • Faire cligner les yeux au patient
   • Appuyer
   • Le IOL prend automatiquement 3 mesures pour faire une moyenne de la kératomètrie de l’œil. Si le feu est vert, passer à l’étape suivante, sinon refaire la mesure.
3. Le calcul de l’implant
   • Si l’œil mesure plus de 22 mm en longueur axiale il faut utiliser la formule SRK /T
   • Si l’œil fait moins de 22 mm on utilise la formule Holladay
   • Pour la réfraction souhaitée : regarder dans le dossier
     • pour que le patient soit émmetropisé on met 0
     • pour une réfraction post- op. ciblée mettre le chiffre demandé (ex : -3)
   • Pour le choix des implants : mettre des implants différents pour que le

     médecin puisse agir en fonction de ses préférences et de la chirurgie pratiquée.

   • Appuyer sur calcul d’implant (pour les deux yeux)

En conclusion, la version 5 du IOL Master est particulièrement indiquée pour le calcul d’implant à visée réfractive dans la chirurgie moderne de la cataracte, et notamment pour le calcul des implants multifocaux qui ne tolèrent pas d’erreurs réfractives post-opératoires.

Cet appareil non contact sera facilement utilisé par l’orthoptiste lors de l’aide à la consultation pré-opératoire conformément au décret de compétence du 27 novembre 2007.

Le 06/10/08, la Société d’Ophtalmologie de Paris a réuni dans le cadre prestigieux de l’Amphithéâtre LIARD à l’université de la Sorbonne, une centaine d’ophtalmologistes d’Ile de France. Le thème de la session était consacré à la chirurgie de la cataracte en micro incisions. La session a été animée par 6 intervenants autour du Pr. Baudouin, Président de la Société d’Ophtalmologie de Paris.

Une comparaison entre la phacobimanuelle par microincisions (BIMICS) et la phaco-coaxiale en mini incision (COMICS), montre certaines différences entre les matériels utilisés, la technique opératoire et les implants utilisés dans les 2 techniques (Dr Bouraud). En BIMICS, les incisions cornéennes sont réalisées avec un couteau pré calibré de 1.2- 1.4mm ou 1.4-1.6mm. Le capsulorhexis est fait à l’aide d’une pince à commande distale ou d’un kystitome, puis on injecte des petites quantités de BSS pour une hydrodissection douce. Pour émulsifier le noyau, on utilise une aiguille calibrée à 19 ou 20 gauges, sans manchon de silicone. Le choppeur qui fait aussi fonction d’irrigateur est introduit par l’incision opposée au phacoémulsificateur.

La Phacobimanuelle se base préférentiellement sur la technique du chop, qui consiste à fragmenter, sans sculpture, le noyau cristallinien en plusieurs quartiers, ce qui facilite son émulsification et réduit ainsi le temps des ultrasons. L’aspiration des masses est rendue facile par le changement de main des instruments selon la localisation des masses. Les implants intraoculaires utilisés pour cette technique sont des implants hydrophiles, injectés à la berge de l’incision.

En COMICS, l’incision cornéenne principale est réalisée à l’aide d’un couteau pré calibré d’une largeur allant de 2mm à 2.75mm… Le rhexis peut se faire soit à l’aide d’une pince standard ou à l’aide d’une pince à commande distale. Les aiguilles du phacoémulsificateur sont de différentes formes, allant avec des pièces à main standards ou OZIL. Elles sont couvertes d’un manchon de silicone fin, comportant des fenestrations ovalisées qui permettent une meilleure irrigation intracamérulaire.

La technique opératoire est similaire à une phacoémulsification standard, avec les ultrasons et l’irrigation sur le même axe de la sonde.

Les implants utilisés sont des implants hydrophobes ou hydrophiles injectés à la berge pour des incisions inférieures à 2.2mm.

La BIMICS présente, donc :

Avantages :
• des incisions non astigmatogènes
• une utilisation minimale des US max
• le temps de l’ irrigation- aspiration rendu beaucoup plus facile
• une taille de l’incision qui expose moins aux infections endo-oculaires

Inconvénients :
• une courbe d’apprentissage lente
• l’absence d’implants passant par des incisions inférieures à 1.5mm

Alors que, la COMICS présente :

Avantages :
• une courbe d’apprentissage beaucoup plus rapide, du fait que la technique et les instruments ne diffèrent pas ou peu de la phacoémulsification standard
• une compatibilité avec plusieurs types d’implants

Inconvénients :
• les incisions sont astigmatogènes au delà de 2.2 mm

Enfin, le Dr Boureau croit à l’avenir quasi assuré de la micro incision dans la prise en charge chirurgicale de la cataracte, comme l’indiquent les pourcentages en nette progression de la chirurgie en MICS dans les pays européens tels que la France et l’Espagne.

D’énormes progrès ont été réalisés dans la chirurgie de la cataracte lors de la dernière décennie, avec la mise sur le marché de nouvelles machines, de nouveaux programmes adaptés à la chirurgie avec des micro incisions, ainsi qu’une instrumentation adaptée (Pr.Baudouin). Malgré ces progrès, certains pièges de la micro incision sont à connaître pour un bon déroulement de la chirurgie, notamment :

1. une construction d’une incision trop large entraîne une instabilité camerulaire, alors qu’une incision trop étroite rend difficile les mouvements des instruments et sera source de Seidel en post-opératoire.
2. une hydrodissection sous pression peut être responsable d’une rupture capsulaire. D’où l’intérêt d’évacuer une partie du visqueux intracamérulaire avant l’hydrodissection et ne pas injecter trop de BSS. L’hydrodissection doit se faire d’une manière très douce.
3. activer le mode irrigation continue dès qu’un instrument irrigateur est en chambre antérieure et la sonde d’irrigation ne doit pas être retirée avant la sonde US.
4. La rupture capsulaire peut se produire même lors de l’irrigation-aspiration en cas de collapsus camérulaire.

Enfin, pour le Pr.Baudouin l’avenir consiste en une chirurgie BIMICS à 22 gauges (inférieure à 1 mm).

Ensuite, Le Dr S. Dupont-Monod a exposé l’imagerie moderne de l’incision cornéenne lors de la chirurgie de la cataracte, sous forme d’images en coupe réalisées à l’aide de l’OCT du segment antérieure (OCT VISANTE*). Ces images montrent qu’une incision doit être réalisée « en marche d’escaliers », avec une bonne tunnelisation intra cornéenne pour obtenir une bonne coaptation des berges en fin d’intervention. Les aspects sont ainsi identiques avec une incision de 3.2 mm qu’avec une incision < 2.2 mm. Alors qu’une incision mal construite ou délabrée en peropératoire expose à plusieurs complications dont le décollement de la Descemet ou une mauvaise réapplication des berges en fin d’intervention.

Des études de thermodynamiques ont permis d’évaluer la température cornéenne au niveau des incisions cornéennes, au bord de la sonde US. Ces études ont démontré que la BIMICS n’entraîne pas de brûlures des berges et qu’au contraire la température est mieux respectée avec cette technique. Ceci est dû au flux de l’irrigation en contact de l’incision.

Le Dr Denoyer a éclairé l’audience sur les nouveaux implants intraoculaires classés en trois types essentiels :

• les implants multifocaux,
• les implants asphériques,
• les implants jaunes.

1. Les implants multifocaux sont répartis en implants réfractifs et diffractifs.

   Les implants réfractifs se caractérisent par l’alternance de zones vision de loin et de vision de près. Ils sont très sensibles aux défauts de centrage et sont dépendants du diamètre pupillaire.

   Les implants diffractifs conçus sur le principe du prisme de Fresnel sont moins sensibles aux défauts de centrage et ne dépendent pas du diamètre pupillaire.

   

2. Les implants asphériques sont essentiellement de deux types :
   • des implants dont l’asphéricité négative compense l’asphéricité positive de la cornée et améliorent la qualité du

     contraste

   • des implants d’asphéricité nulle qui permettent d’avoir une plus grande profondeur du champ.
3. Les implants jaunes présentent l’avantage de filtrer 50% de la lumière bleue, néfaste pour la rétine. Par contre, ils réduisent le contraste en vision mésopique.

Le Pr. Bodaghi nous a exposé la manière de gérer l’inflammation en post chirurgie de la cataracte. Son intervention était axée sur la stratégie de prise en charge de l’inflammation pour la chirurgie de la cataracte, les types d’anti-inflammatoires à prescrire, ainsi que la durée de leur prescription. L’inflammation est présente après toute chirurgie de la cataracte. Il existe des facteurs de risques tels que : diabète, maladies inflammatoires systémiques, présence de membrane épi rétinienne et utilisation des prostaglandines en préopératoire.

Les dernières études ont démontré que l’association de corticoïdes topiques et d’anti-inflammatoires stéroïdiens topiques donnent de meilleurs résultats que les AINS seuls ou les corticoïdes topiques seuls. La durée du traitement est en général d’au moins 4 semaines pour les corticoïdes topiques, permettant ainsi le rétablissement de la barrière hémato aqueuse, alors que les AINS peuvent être utilisés jusqu’à 3 mois en post opératoire.

Et enfin, la dernière intervention du Dr M. Weiser nous a présenté les résultats de l’étude « ESPACE » sur la satisfaction des patients après chirurgie de la cataracte. Cette étude démontre que les patients sont très satisfaits dans 65% des cas, satisfaits dans 30% et non satisfaits dans 5%. Cette étude a objectivé l’intérêt d’une bonne information du patient en pré opératoire, notamment par l’explication du déroulement de l’intervention, l’intérêt de la remise au patient d’une fiche type SFO détaillant les différents aspects de l’opération et enfin l’intérêt de répondre en pré et en postopératoire à toutes les questions du patient.

L’intérêt de cet article est de montrer qu’en relation avec le décret de compétence du 27 novembre 2007 (2), l’orthoptiste peut jouer un rôle dans la prise en charge d’une cataracte pour le bénéfice du patient en permettant de faire tous les examens nécessaires en une seule consultation. Les articles de ce décret de compétence que nous retenons, évoquent l’habilitation au dépistage, à réaliser une périmètrie, à déterminer une acuité visuelle et une réfraction, à réaliser une tonométrie sans contact, une topographie cornéenne, une angiographie (à injection avec un professionnel de santé habilité), une microscopie spéculaire sans contact et une biométrie oculaire pré-opératoire.

Le cristallin est une lentille biconvexe qui possède une capsule, un épithélium et des fibres cristalliniennes qui s’organisent en cortex et en noyau cristallinien. Sa capsule antérieure répond à la face postérieure de l’iris en délimitant la chambre postérieure remplie d’humeur aqueuse, l’angle irido-ciliaire et la zonule. Sa capsule postérieure répond au corps vitré.

Son poids moyen est d’environ 190-200 mg, soit 3% du poids total de l’œil. Le diamètre à la naissance est d’environ 4 mm. Sa croissance est spécifique à l’espèce humaine.

La transparence est due à l’absence de vascularisation. Son indice de réfraction est de 1,42.

Sa puissance est de 22 dioptries et son amplitude d’accommodation va de 1 à 14 dioptries.

Le vieillissement du cristallin se fait par une opacification de celui ci. Le plus souvent on retrouve une cataracte bilatérale mais asymétrique.

L’intégrité des structures transparentes est indispensable à la perception de l’information lumineuse par la rétine. La cataracte se traduit donc par une baisse d’acuité visuelle qui amène le patient à consulter et à être alors pris en charge.

Dans la prise en charge, l’orthoptiste doit faire des examens indispensables en pré et post opératoire. Ces examens sont réalisés uniquement sous prescription médicale.

• La première étape est l’interrogatoire. C’est un moment fort du bilan. Il s’agit de prendre le patient dans sa

  globalité et de s’intéresser à sa gêne fonctionnelle.

  La chirurgie de la cataracte dépend essentiellement de la gêne du patient, c’est donc une étape clé.

  Il faut préciser en pré-opératoire:
  • L’âge du patient : si le patient est jeune il peut s’agir d’une cataracte congénitale avec donc un risque de

    strabisme et d’amblyopie. Si le patient est âgé, il peut y avoir un risque de perte d’autonomie.

  • La profession du patient : les conducteurs de taxi, de camion peuvent être photophobes. Leur photophobie est

    majorée la nuit.

  • Les antécédents oculaires et généraux, afin de savoir la comorbidité du patient.
  • Ses traitements médicamenteux : les anticoagulants influencent le type d’anesthésie, ils contre-indiquent les

    anesthésies locorégionales à cause du risque d’hématome orbitaire. La prise de corticoïde diminue les défenses

    immunitaires et augmente le risque d’infection.

  • La date et le début des symptômes ainsi que l’évolution qui est le plus souvent progressive ou brutale après un

    traumatisme.

  • La gêne ressentie : photophobie, diplopie monoculaire ou polyopie, modificatioqn de la perception des couleurs,

    sensation de brouillard, myopisation, et baisse d’acuité visuelle en vision de loin ou de près.

  Lors de l’interrogatoire après l’opération :
  • Il faut demander au patient s’il est satisfait de son opération.

• La deuxième étape est la réfraction. Il faut savoir que la cataracte nucléaire a un effet myopisant car elle augmente le pouvoir réfractif du cristallin, et la cataracte corticale a un effet hypermétropisant.

  Après l’opération, la mesure de la réfraction permet de vérifier si la puissance de l’implant est correcte par rapport à l’objectif fixé : emmétropisation pour la conduite, myopisation pour la lecture.

• La troisième étape est la mesure de l’acuité visuelle. Celle ci est importante car elle permet de quantifier la gêne du patient. C’est une information précieuse pour le chirurgien au niveau de la décision d’une éventuelle opération. Généralement le seuil d’acuité visuelle pour une éventuelle opération est de 5/10. Il faut savoir que la lecture est conservée lorsqu’il s’agit d’une cataracte nucléaire myopisante, ou altérée pour une cataracte hypermétropisante et sous capsulaire. Il est intéressant de mesurer la vision des contrastes car la cataracte modifie dans un premier temps la perception des contrastes.

  En post-op., une mesure de l’acuité visuelle doit être réalisée pour une future prescription de lunettes et afin d’évaluer le gain d’acuité visuelle.

• La quatrième étape est la mesure de la tension intra-oculaire avec le tonomètre à air non contact.
  

  En pré-opératoire, une hypertonie peut traduire l’existence d’un glaucome chronique à angle ouvert qui est la deuxième cause de cécité dans les pays développés. Elle peut également traduire une cataracte intumescente favorisant un glaucome à fermeture d’angle (GAFA) chez les patients prédisposés hypermétrope fort avec une cornée plate et un œil de petit diamètre. Pour la prise en charge post-opératoire, il peut exister une hypertension post-opératoire liée à un reliquat de produit viscoélastique dans la chambre antérieure. (5)

• L’examen de la lampe à fente et l’examen du fond d’œil permet au chirurgien de déterminer et de conclure si la baisse d’acuité visuelle est due à la cataracte ou à une autre cause. D’autres pathologies sont importantes à dépister car elles peuvent coexister avec la cataracte et permettent d’établir le pronostic visuel pour le patient après son intervention.
  • Le glaucome, qui est une neuropathie optique primitive pouvant compromettre à terme le pronostic visuel. Cette pathologie concerne 1% de la population de plus de 40 ans. C’est la deuxième cause de cécité dans les pays développés. Il est caractérisé par une destruction progressive du nerf optique. Il y a différents types de glaucome tels que le glaucome à pression normale, le glaucome à fermeture d’angle et le glaucome à angle ouvert.

    On trouve différentes origines : congénitale, traumatique, néovasculaire…

    Les trois éléments à surveiller sont :

    • L’augmentation pathologique de la tension oculaire : mesure au tonomètre à air.
    • L’élargissement de l’excavation papillaire par destruction des fibres nerveuses (LAF, GDX, HRT…)
    • L’altération du champ visuel, dont la topographie et la profondeur précèdent à l’atteinte du nerf

      optique (Goldmann, Champ visuel automatique).

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge (D.M.L.A) est la première cause de cécité légale après 50 ans dans les pays industrialisés. Environ 30% des patients en sont atteints après 70 ans. Cette pathologie est un ensemble de lésions organiques irréversibles de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoire survenant dans un œil auparavant normal après l’âge de 50 ans, entraînant une altération de la vision centrale. Cette pathologie peut conduire à un état de désavantage social et de handicap. Il y a deux formes principales :
    • La forme atrophique avec des migrations pigmentaires, des drusen séreux…
    • La forme exsudative comportant des néovaisseaux choroïdiens.