La facoemulsificación bimanual mediante microincisiones requiere una curva de aprendizaje más o menos larga y difícil según las aptitudes personales para adaptarse a una nueva técnica, a un nuevo instrumental y a nuevos parámetros de máquina. Los operadores naturalmente ambidiestros no tendrán prácticamente ninguna dificultad y este capítulo no les está destinado. Para los otros, he aquí algunas astucias para facilitar la transición en unas etapas. Se trata de realizar progresivamente algunos pasos de la facoemulsificación bimanual a partir de que se dominen las intervenciones de facoemulsificación coaxial.
Primera etapa
Las incisiones reducen las maniobras operatorias para lo bueno, a saber el traumatismo operatorio, pero también para lo malo ya que convierten en más difíciles ciertos tiempos operatorios. Por lo que hay que empezar realizando las microincisiones con los cuchilletes precalibrados 1,4 – 1,6 mm en lugar de una incisión de 3,2 mm y de la incisión de servicio de la facoemulsificación coaxial. No hay que olvidar utilizar también la mano no dominante.
La utilización de una pinza de control distal para realizar la capsulorrexis se hace de forma natural y la hidrodisección prudente completa esta primera fase de transición. Basta entonces con ensanchar a 3,2 mm una de las dos incisiones para continuar con la facoemulsificación coaxial.
Al término de la intervención de facoemulsificación coaxial, ya se puede intentar la irrigación-aspiración de las masas con la técnica bimanual. Además de que esta estrategia facilita la tarea para la ablación de las masas en posición de las 12 horas, es la maniobra más agradable para conocer las sensaciones táctiles de la facoemulsificación bimanual y la utilización simultánea de ambas manos.
Segunda etapa
La nucleofractura con Divide es más laboriosa a través de la microincisión inferior a 1,5 mm que a través de una incisión de 3,2 mm debido a la reducción de la movilidad de los instrumentos. Estas razones justifican un nuevo método para la nucleofractura adaptado a la reducción del tamaño de las incisiones, combinando las ventajas del divide and conquer ya ampliamente conocidas y la eficacia del chop para reducir la emisión de ultrasonidos. Esta variante utiliza una sonda Cobra con dos orificios de irrigación posteriores o una sonda de irrigación con dos vías laterales, no requiere un aprendizaje fastidioso ni instrumentos onerosos. Por lo que es apropiada para todos los oftalmólogos que desean operar la catarata con facoemulsificación bimanual. Tras haber realizado un surco profundo en el centro del núcleo, éste va hacia el meridiano horizontal en posición de las 3-9 horas. La extremidad escalonada de la sonda Cobra permite enganchar perpendicularmente la sección del surco. Una tracción hacia las 12 horas con la sonda de irrigación enganchando la sección superior del surco junto con un empuje hacia las 6 horas con la sonda de facoemulsificación sobre la sección opuesta facilita el cracking. Con esta maniobra, se separa el núcleo en 2 secciones de idéntico tamaño. La sonda de irrigación se coloca debajo de la hemisección de núcleo, sus 2 orificios empujan la cápsula posterior hacia atrás y evitan la obturación de la irrigación causada por fragmentos corticales. Cada hemisección de núcleo es levantada y removida hacia la sonda ultrasónica que las emulsificará, cada una a su vez, con un nivel de aspiración más elevado.
Tercera etapa
La curva de aprendizaje del chop en facoemulsificación bimanual es reducida para los cirujanos que practican el chop en posición coaxial. Para la mayoría de los oftalmólogos que operan la catarata según la técnica de Divide and Conquer, la técnica del chop requiere una curva de aprendizaje añadida a la de la facoemulsificación bimanual. La dificultad para realizar las maniobras intracamerulares del chopper sincronizadas simultáneamente con una acción de tallado de la sonda ultrasónica inducen a muchos de ellos a no dejarse convencer por esta técnica que, sin embargo, es muy eficaz en facoemulsificación bimanual. Ésta permite reducir el tiempo operatorio, la duración de la emisión de ultrasonidos y los riesgos de quemaduras corneales. Es conveniente, en primer lugar, empezar el chop en facoemulsificación coaxial y aprender a adaptar la estrategia del chop en función de la dureza y el tamaño del núcleo. La primera etapa es la selección de los pacientes que tengan un núcleo de pequeño tamaño y de dureza intermedia. Hay que evitar los pacientes con seudoexfoliación capsular, cámara anterior estrecha, pupila estrecha, mal fulgor pupilar y órbita hundida. El aprendizaje del chop vertical es sin duda más cómodo que el del chop horizontal, en el que la colocación del chopper en el ecuador del núcleo y su movimiento intrasacular son la parte más delicada de la transición. Asimismo, es preferible empezar utilizando el chopper simplemente como instrumento de irrigación en la técnica del Divide and Conquer para familiarizarse con esta herramienta intracamerular. Después, pasar a la técnica del Stop and Chop antes de efectuar la maniobra del cracking sin tallado. Por último, el chop sin tallado requiere más experiencia, sobre todo para mantener con profundidad la sonda ultrasónica dentro del núcleo y optimizar la orientación y la dirección del chopper hacia la sonda ultrasónica. Cuando se realiza esta maniobra, hay que evitar los movimientos de rotación nuclear que impiden generar una fuerza de compresión suficiente entre ambos instrumentos para poder realizar la nucleofractura. El dominio de esta técnica permitirá al cirujano hacer frente a todos los tipos de cataratas intervenidas con facoemulsificación bimanual y lograr con el 100% de éxito la conversión a esta técnica operatoria.
