La cirugía de la catarata ha evolucionado mucho bajo la influencia de nuevas tecnologías y de nuevas estrategias operatorias. Durante más de la primera mitad del siglo XX, la cirugía de la catarata fue muy invasiva con una incisión límbica amplia, una zonulolisis y la extracción in toto del cristalino y de su saco capsular. La hospitalización durante una semana era la norma y la recuperación funcional tenía en cuenta un astigmatismo importante y un porcentaje elevado de complicaciones con numerosas infecciones postoperatorias.
La llegada de la extracción extracapsular hacia finales de los años 60 y la de la facoemulsificación a principios de los años 70, han permitido la mejora de esos resultados funcionales rebajando el tiempo operatorio y el porcentaje de infecciones, la reducción del tamaño de las incisiones y la preservación de una cápsula posterior del cristalino intacta.
La facoemulsificación bimanual mediante microincisiones es una nueva evolución en la cirugía de la catarata. En efecto, la misma permite separar la irrigación de la sonda ultrasónica para emulsificar el cristalino, ya que así ya se puede mantener la elevación térmica de la sonda de ultrasonidos por debajo del umbral que provoca una quemadura córneal a nivel de la incisión. De ahí que la infusión coaxial ya no sea lógica, su cambio hacia un instrumento por separado evita los fenómenos antagonistas entre la irrigación que repele y la aspiración que atrae hasta la punta de la sonda los fragmentos de cristalino. Con la facoemulsificación bimanual, la irrigación proviene de una sonda de irrigación aparte y la punta de ultrasonidos ya no está rodeada de un manguito de silicona. Se puede realizar la cirugía mediante dos microincisiones inferiores a 1,5 mm, las cuales inducen menos astigmatismo y mejoran la visualización peroperatoria.
La primera descripción de la facoemulsificación bimanual mediante dos incisiones de 1 mm se la debemos a SHEARING en 1985. Pero los resultados, variables por el porcentaje nada despreciable de quemaduras corneales y por la utilización de implantes de PMMA pasando por 6 mm, redujeron su interés.
En cambio, a lo largo de estos últimos cinco años, los progresos tecnológicos que permiten el control de la potencia de los ultrasonidos, la comprensión de la dinámica de los fluidos y la aparición de implantes para microincisiones han relanzado el interés por la facoemulsificación bimanual. Entre los trabajos realizados por los pioneros de la facoemulsificación bimanual actual, citaremos a:
- Amar Agarwal en la India, quién en 1999 inició las primeras facoemulsificaciones bimanuales mediante 0,9 mm llamadas PHAKONIT, N por needle, I por incision y T por tip. Así pues, las primeras facoemulsificaciones bimanuales fueron realizadas con una aguja de infusión que pasaba a través de una microincisión. A éste le ayudó su hermana, Sunita Agarwal quien puso a punto el sistema de la bomba de aire conectada a la botella de irrigación para aumentar el caudal de infusión intracamerular y evitar los colapsos peroperatorios.
- En ese mismo período, Hiroshi Tsuneoka en Japón realiza la primera gran serie de 637 facoemulsificaciones bimanuales mediante microincisiones inferiores a 1,5 mm, publicada en el Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2002.
- Randall Olson ya en 1999 empezó a estudiar los medios de control de la emisión de ultrasonidos para reducir los efectos térmicos de la sonda y que se pudiera realizar la facoemulsificación no coaxial. En 2001, demostró la factibilidad de la facoemulsificación bimanual a través de 1 mm.
- Jorge Alio en España creó el término MICS para la cirugía de la catarata mediante microincisión y sus importantes trabajos popularizarían la técnica en Europa.
- Christine Kreineren Alemania desarrolló el primer implante para microincisión, el cual fue implantado en Grecia por KANELLOPOULOS en 2000.
- Scott et Waine Callahan en los EE.UU desarrollaron un implante ultra fino e inyectable a través de menos de 1,8 mm, realizando Alio una de sus primeras implantaciones en España en 2001.
Para poner en perspectiva la evolución hacia la facoemulsificación bimanual, se puede establecer un paralelismo entre la evolución actual de la facoemulsificación bimanual del cristalino y la evolución que ha tenido la vitrectomía. La vitrectomía también fue en sus principios una técnica en la que la irrigación se producía en contacto coaxial con el vitreotomo. El modelo del vitreotomo de Kloti es un ejemplo de esto. De manera progresiva, ésta ha ido evolucionando por dos vías, con la separación de la infusión y del corte del vitreotomo, y luego por tres vías, con la introducción de una fuente de luz fría intraocular. A nadie se le ocurre hoy en día volver a la vitrectomía coaxial. ¿Qué pasará con la facoemulsificación? El futuro nos lo dirá…
