Las técnicas clásicas de divide and conquer (divide y vencerás) o de faco-chop permiten fragmentar todos los núcleos según la dureza que tengan. Durante la transición hacia la facoemulsificación bimanual, es preferible no cambiar la estrategia de nucleofractura adoptada: el cirujano acostumbrado al Divide and Conquer empezará con esta técnica para familiarizarse con las microincisiones y con la utilización de una sonda de irrigación por separado antes de pasar a la técnica del Faco-Chop, la cual sigue siendo más difícil de aprender ya que requiere la realización de maniobras más delicadas con la mano no dominante.
La técnica de divide and conquer
Se introduce el manipulador de irrigación con dos orificios en la cámara anterior a través de la incisión con la mano izquierda para un diestro (o a la inversa para un zurdo). Se recomienda activar el modo de irrigación continua y tener siempre presente que esta sonda de irrigación no tendrá que ser retirada hasta que no se haya retirado antes la sonda ultrasónica a fin de evitar los fenómenos de colapso de la cámara anterior, cuyas consecuencias podrían ser fatales para el endotelio y la cápsula posterior.
Con la punta del facoemulsificador se realiza un primer surco estrecho, abrupto y profundo con un bajo nivel de vacío y de ultrasonidos. La longitud de este surco no sobrepasará los límites del epinúcleo, en la práctica los de la capsulorrexis. Su profundidad ha de permitir alcanzar un 90% del espesor nuclear, o sea aproximadamente 3 veces el diámetro de la sonda de facoemulsificación. La misma se aprecia por el esclarecimiento del fulgor pupilar. La anchura del surco es de 1,5 a dos veces la de la sonda de facoemulsificación a fin de que se puedan introducir en el fondo del surco las sondas de irrigación y de facoemulsificación. El cracking (o fractura) se realiza separando horizontalmente la punta faco de la sonda de infusión, colocadas ambas en el fondo del surco. Luego, tras la rotación del núcleo, se realiza un segundo surco con la misma profundidad que el surco anterior que posibilitó la nucleofractura inicial. Haciendo la misma maniobra, se separa el núcleo en 4 secciones de idéntico tamaño. La pieza de mano de irrigación se utiliza para levantar y remover las secciones del cristalino hacia la sonda ultrasónica que las emulsifica una tras otra con un nivel de aspiración más elevado.
Pero la estrechez de las microincisiones dificulta el cracking más que con la facoemulsificación coaxial, al limitar los movimientos de separación horizontal. Es preferible utilizar los instrumentos siguiendo el eje de las microincisiones; la sonda de facoemulsificación posicionada en el eje del surco estabiliza el núcleo y la sonda de irrigación, en posición perpendicular a la primera, ejerce una presión sobre la hemisección de núcleo que tiene de frente para crear la línea de fractura. Se puede utilizar una variante con la sonda Cobra cuya extremidad escalonada permite enganchar perpendicularmente la sección del surco. Una tracción hacia la posición de las 12 horas con la sonda Cobra enganchando la sección superior del surco junto con un empuje hacia la posición de las 6 horas con la sonda de facoemulsificación sobre la sección opuesta facilita el cracking.
En caso de que surgieran dificultades, se puede realizar esta operación con dos micromanipuladores una vez que se haya llenado la cámara anterior con productos viscosos y se hayan retirado los instrumentos de faoemulsifiación bimanual.
La ventaja de esta técnica es la sencillez de las maniobras intracamerulares que hay que realizar. Por el contrario, ante núcleos duros, la misma requiere unos tiempos y unas potencias de ultrasonidos más importantes que la técnica de faco-chop.
La técnica del faco-chop horizontal
El chopper Duet@ de Nagahara de diámetro 20 G con un orificio de infusión, una punta de espuma y un borde lateral cortante se introduce en la cámara anterior a través de la incisión, con la mano izquierda para un diestro (o a la inversa para un zurdo). Se recomienda activar el modo de irrigación continua y tener siempre presente que este instrumento de irrigación no tendrá que ser retirado hasta que no se haya retirado antes la sonda ultrasónica a fin de evitar los fenómenos de colapso de la cámara anterior.
La punta ultrasónica con el bisel hacia arriba aspira el córtex anterior y el epinúcleo del domo anterior del cristalino y, luego, penetra profundamente dentro de la parte proximal del núcleo gracias a una salva de ultrasonidos. Manteniendo una fuerte aspiración, el núcleo cristaliniano queda sólidamente impactado en la sonda ultrasónica.
En la capsulorrexis, el chopper de Nagahara se posiciona horizontalmente dentro del epinúcleo, de forma opuesta a la sonda ultrasónica. Cuando alcanza el ecuador del núcleo, se posiciona verticalmente y se desplaza al interior del saco capsular hacia la sonda ultrasónica que sigue todavía manteniendo el núcleo en su extremidad. Esta maniobra de chop horizontal permite fragmentar el núcleo en dos mitades. Se sigue repitiendo lo mismo hasta obtener cuatro, seis o varios fragmentos, dependiendo de la dureza del núcleo, los cuales serán emulsificados uno a uno.
La ventaja de esta técnica es la utilización de tiempos y potencias de ultrasonidos menos importantes que en la técnica del Divide & Conquer para los núcleos firmes. En cambio, requiere maniobras intracamerulares más difíciles de realizar con la mano no dominante y precisa de una curva de aprendizaje.
La técnica del faco-chop vertical
La punta ultrasónica con el bisel hacia arriba aspira el córtex anterior y el epinúcleo del domo cristalino y, luego, penetra profundamente dentro de la parte proximal del núcleo gracias a una salva de ultrasonidos. Manteniendo una fuerte aspiración, el núcleo cristaliniano queda estabilizado por la sonda ultrasónica. El nivel elevado de la aspiración es más importante en el chop vertical que en el chop horizontal.
Con el chopper Duet@ de Fine de diámetro 20 G y un orificio de infusión, se coloca una punta cortante en el centro del núcleo y se clava en la profundidad nuclear mientras que la sonda ultrasónica hace un movimiento de palanca hacia arriba produciendo la nucleofractura vertical. Entonces se separan ambos instrumentos lateralmente para completar la división del núcleo en dos secciones. La misma es facilitada por el efecto de la fuerte irrigación del chopper colocado en el interior del núcleo.
La ventaja de esta técnica es la utilización de tiempos y potencias de ultrasonidos menos importantes que con la técnica del Divide & Conquer para los núcleos duros. En cambio, la misma requiere unas maniobras intracamerulares más sencillas de realizar con la mano no dominante que con el chop horizontal, aunque presenta mayor riesgo de perjudicar la capsulorrexis con el chopper cortante. Requiere la realización de una capsulorrexis de gran tamaño y una curva de aprendizaje específica.
La técnica del stop and chop
Existe una variante que asocia la técnica del Divide y el Chop descrita por Paul Koch con el nombre de Stop and Chop. Se realiza un primer surco con Divide para dividir el núcleo en dos, luego STOP para Divide. Después, se fragmenta cada hemisección de núcleo con la técnica del CHOP.
Esta técnica puede ser un método excelente de transición entre el Divide y el Chop. Evita las dificultades del chop sobre un núcleo entero. La colocación de la sonda ultrasónica sobre una hemisección del núcleo está facilitada por la presencia del surco central.
¿Qué técnica de chop y para qué núcleo?
En muchos casos, las maniobras sutiles del chopper pueden ser alternativamente horizontales y verticales, mezclándose así las ventajas de ambas técnicas para facilitar la fragmentación del núcleo.
Para un núcleo relativamente blando, el Divide y el chop vertical serán inadecuados y difíciles ya que la ausencia de firmeza obstaculizará la realización del cracking nuclear. En cambio, el chop horizontal será la técnica a elegir.
Para los ojos con una fuerte miopía o vitrectomizados con una cámara anterior ancha, es más fácil practicar el chop horizontal.
En caso de fragilidad zonular (pequeña dehiscencia o seudoexfoliación capsular) el chop horizontal es la técnica preferida del autor.
En cambio, con los núcleos muy duros, las cataratas marrones (N5) o blancas se fragmentan cómodamente mediante chop vertical.
En ausencia de epinúcleo, está contraindicado realizar un chop horizontal, el cual presentaría en este caso un riesgo mayor de ruptura capsular.
