Las microincisiones han de ser lo más estancas posible y han de permitir que los instrumentos pasen cómodamente. Pero, cuanto más estrecha es una incisión, menos juego deja para los movimientos de los instrumentos, lo que complica algo la cirugía y crea verdaderas dificultades durante la transición hacia la facoemulsificación bimanual. Así pues, su realización ha de ser esmerada y pensada, máxime por cuanto que una de las dos incisiones se realiza necesariamente con la mano no dominante, lo que requiere una corta curva de aprendizaje.
Su anchura ha de estar perfectamente adaptada al instrumental utilizado por el cirujano a fin de evitar las tensiones y deformaciones de la incisión y de preservar, a la vez, su carácter estanco. Esto condiciona, pues, la elección de los cuchilletes que se utilizarán para su realización. En efecto, una incisión demasiado ancha aumenta las fugas e incrementa la inestabilidad camerular peroperatoria pudiendo originar una ruptura capsular. A la inversa, una incisión demasiado estrecha deforma la córnea y reduce la visibilidad durante la intervención. El estiramiento de los bordes durante la cirugía acaba provocando a menudo una mala estanqueidad al término de la intervención.
La mayoría de los instrumentos actuales de facoemulsificación bimanual tiene un diámetro de 20 G (como lo hemos indicado en el capítulo sobre la elección de los instrumentos) y, según nuestra experiencia, éstos se maniobran cómodamente a través de una incisión de 1,2 mm permitiendo al mismo tiempo una buena estabilidad de la cámara anterior. Los instrumentos de calibre 19 G pasan con mayor facilidad a través de 1,4 mm. De este modo, se pueden practicar dos incisiones tunelizadas de 1,2 mm ó 1,4 mm de ancho y 1,5 mm de largo con un cuchillete precalibrado en cuadrante temporal superior e inferior para un cirujano colocado en zona de abordaje temporal, o en cuadrante superonasal y temporal para un cirujano colocado en la posición de las 12 horas. Se realizan en córnea clara o limbo, directas o escalonadas. La tunelización con cuchillete precalibrado se realiza con un ángulo de 45º respecto al plano corneal, paralelamente al plano iridiano.
La profundidad de la tunelización es muy importante. Tras una preincisión corta realizada con la punta del cuchillete precalibrado dirigida hacia abajo, el túnel corneal ha de situarse lo suficientemente profundo dentro de las láminas corneales a fin de evitar que la parte superior de la incisión se deforme durante la cirugía o la implantación y acabe perdiendo estanqueidad al término de la intervención.
La longitud del túnel va a determinar la forma de la incisión y sus características en términos de deformación, resistencia y movilidad de los instrumentos.
La forma cuadrada con una longitud igual a su anchura posee unas propiedades de autoestanqueidad y de resistencia a traumatismos conocidas desde la publicación de los trabajos de Paul Ernest en 1991. Su inconveniente se debe a la limitación de la maniobrabilidad de los instrumentos que acaba a menudo deformando sus bordes a causa de estas incisiones cuadradas. La gama Clearcut Side Port permite su realización.
La realización de una incisión de forma rectangular ha de evitar un túnel demasiado corto, fuente de inclusión de una hernia del iris en sus bordes durante la cirugía, de menor resistencia postoperatoria con persistencia de Seidel por no tener efecto de válvula.
Idealmente, la incisión será de forma trapezoidal con incisión corneal endotelial de 1,2 mm y una base límbica externa de 1,4 mm. Esta forma de incisión trapezoidal mejora la movilidad de los instrumentos preservando a la vez la estanqueidad. Para ello recomendamos el cuchillete Duet@ 1,2 -1,4 mm de un solo uso. Este posee una cuchilla con bisel hacia arriba en la que se han colocado dos puntos para facilitar la realización de la incisión. El punto distal corresponde a la incisión interna de 1,4 mm y el punto que está cerca de la manga a la incisión externa de 1,6 mm, siendo la distancia entre ambos puntos de 1,5 mm.
Al término de la intervención, se ha de comprobar sistemáticamente la estanqueidad de la incisión colocando una esponja triangular en el borde externo de las microincisiones. Para facilitar la coaptación de la válvula de la incisión, la hidratación del estroma corneal mediante inyección de solución salina balanceada (BSS) con una aguja de Rycroft a nivel de los bordes latrales favorecerá la estanqueidad postoperatoria.
La realización de estas dos microincisiones corneales separadas por un ángulo de 90 grados una respecto a la otra no induce astigmatismo, tal como hemos podido observarlo gracias a las topografías corneales pre y postoperatorias de nuestros pacientes operados con implantes ultra finos.
