La mayoría de los facoemulsificadores actuales permiten practicar la facoemulsificación bimanual. Por lo que a menudo es innecesario cambiar de máquina para empezar a practicar esta técnica. No obstante, determinadas evoluciones tecnológicas permiten al operador anticiparse en su maniobra operatoria. La aplicación de sistemas de acompañamiento permite optimizar y garantizar la seguridad del procedimiento bimanual. En este capítulo, vamos a desarrollar los más pertinentes. Conocerlos permitirá que todos los oftalmólogos puedan actualizar su máquina para la transición hacia la facoemulsificación bimanual.
Dos problemas específicos vinculados a las microincisiones se plantean para la transición hacia la facoemulsificación bimanual: por una parte, el modo de emisión de los ultrasonidos para poder emulsificar el cristalino sin quemar el túnel corneal y, por otra parte, el equilibrio de los fluidos intraoculares. Ambos puntos han de quedar resueltos antes de empezar a aplicar esta técnica quirúrgica.
La emisión de los ultrasonidos
El modo BURST.
En la actualidad, la mayoría de las máquinas han sido desarrolladas con tecnologías de modulación de potencia de los ultrasonidos tales como el modo PULSE (pulso) o el modo BURST (ráfaga o estallido) que permiten la emisión discontinua de ultrasonidos. Ambos modelos posibilitan la emulsificación del núcleo sin generar quemaduras térmicas en el túnel corneal. El efecto de los ultrasonidos puede subdividirse en dos componentes: un efecto mecánico y otro acústico. El efecto mecánico provoca la fragmentación del núcleo y va acompañado de una producción de calor que puede generar quemaduras. El efecto acústico da origen a fenómenos de cavitación causantes de la pulverización del núcleo así como también de las turbulencias o de la repulsión de los fragmentos nucleares.
Para optimizar la potencia de los ultrasonidos evitando a la vez sus efectos adversos, el modo pulse consiste en la emisión discontinua de ultrasonidos con un ciclo activo (ON) y un ciclo inactivo (OFF) de igual duración. En la práctica, se utiliza una frecuencia de 15 pulsos por segundo (PPS). Este modo pulse permite reducir la emisión de calor a través de la punta ultrasónica al igual que el efecto de rebote del núcleo gracias al tiempo de relajación entre cada salva de ultrasonidos emitida.
En el modo burst, el software de gestión de los ultrasonidos permite agregar la variación programada de la duración y proporción de los ciclos ON y OFF en función de la posición del pedal. Cuanto más impulse el cirujano el pedal, más frecuentes serán los pulsos. En el modo burst, se puede aumentar el tiempo de relajación de los ultrasonidos sin modificar el PPS, lo que permite que se utilice la potencia óptima de los ultrasonidos sin que se produzcan sus efectos adversos.
La sonda ultrasónica
Cuando se procede a la facoemulsificación clásica, la córnea está protegida de las quemaduras térmicas por un manguito de irrigación de silicona en contacto coaxial con la sonda ultrasónica y que desempeña tres funciones: la entrada de solución salina balanceada (BSS) en la cámara anterior, el enfriamiento de la sonda ultrasónica y el aislamiento de la córnea contra las fricciones directas de la sonda ultrasónica. Por último, el manguito previene de las quemaduras corneales. De hecho, la incisión corneal necesaria para que pueda pasar la sonda ultrasónica y el manguito de Teflón es de 2,7 mm.
En la facoemulsificación bimanual, la utilización de ultrasonidos en modo discontinuo permite mantener la temperatura de la sonda ultrasónica por debajo del umbral de quemadura del tejido corneal. Esto permite que la irrigación ya no se realice en contacto coaxial con la sonda ultrasónica, sino por separado utilizando un segundo instrumento chopper o manipulador de irrigación. El diámetro estándar de la sonda es de 1,1 mm, así que puede ser utilizada a través de una microincisión adaptada.
Para evitar que se forme una pulverización de líquido proyectado sobre la córnea por la sonda ultrasónica, lo que obstaculizaría la visualización durante la facoemulsificación bimanual, el manguito de infusión de silicona se corta a los dos tercios y se enrosca en la manga de la pieza de mano. Al no enfundar más que la parte proximal de la sonda, cerca del paso del tornillo, deja libre la extremidad intraocular.
El diseño de las sondas ultrasónicas contribuye a la mejora de la estabilidad de la cámara anterior, reduciendo el fenómeno de colapso camerular cuando se procede a la desoclusión de la sonda ultrasónica, lo que se llama «surge effect» o fenómenos de «surge». Cuando la sonda queda taponada por un fragmento debido al efecto de la aspiración, los conductos se aplastan por el efecto de la aspiración. A la ruptura de la oclusión de la sonda por la emisión de ultrasonidos, le sigue una aspiración brusca que origina el colapso camerular. Cuanto más larga y fina sea la punta, mayores serán las resistencias al paso del flujo, lo que minimiza el riesgo de « surge effect ». De ahí la utilidad de las micropuntas (Microtip, Thin tip) de 0,9 mm de diámetro. Éstas contribuyen igualmente a la reducción del tamaño de las microincisiones.
Las sondas del tipo ABS (Aspiration Bypass System) tienen un pequeño orificio en el tubo de la sonda ultrasónica cuya acción antioclusión está vinculada al efecto de cortocircuito de la aspiración principal. Este cortocircuito contribuye asimismo al enfriamiento de la sonda.
Las sondas de protección térmica (Microflow, Mackoll) poseen un ranurado o una capa de carbono aplicada al vacío que permite limitar la subida térmica de la sonda y protege la córnea evitando que se produzcan quemaduras al nivel de las incisiones.
El equilibrio de los fluidos
La bomba de aire
La mejora de la circulación de los fluidos permite al cirujano trabajar con niveles elevados de vacío y aspiración en condiciones de seguridad que evitan el colapso camerular. Este nivel elevado de vacío permite reducir la emisión de ultrasonidos durante los tiempos operatorios, pero requiere un caudal de infusión importante para que la entrada de fluido intraocular compense la salida. Por lo que es paradójico que se quiera aumentar el caudal de la infusión con instrumentos de menor diámetro, dejando que la misma dependa únicamente de la fuerza de la gravedad. Tras la publicación de los trabajos de S. Agarwal, la utilización de una bomba de aire para insuflar una sobrepresión en la botella de perfusión ha resultado útil para la facoemulsificación bimanual. Un conducto provisto de un filtro de aire está conectado por un lado a una bomba de aire y por el otro a la botella de infusión. Así se puede controlar con precisión la presión de infusión sin que sea necesario subir la botella de irrigación. Mis ajustes para la bomba de aire son: una presión de infusión de 60 mm de Hg y una altura de potencia de 40 cm, lo que corresponde al caudal de infusión que se obtiene con una botella situada a una altura de 120 cm.
El reductor de flujo con control antisurge
Este sistema antidepresor camerular consta de una punta de un solo uso que se puede montar en todos los conductos de aspiración cualquiera que sea la máquina. Se trata de un reductor de flujo de 0,3 mm de diámetro que se coloca entre la salida de aspiración de la pieza de mano y el conducto de aspiración. El interior del reductor incluye un sistema de dos cámaras separadas por un filtro cilíndrico. Los fragmentos nucleares son retenidos en el extremo distal de la cámara central mientras que la solución salina balanceada (BSS) aspirada está pasando dentro del conducto de aspiración por el extremo proximal del filtro. De este modo, el conducto de aspiración ya no puede quedar obstruido por un fragmento nuclear y este astuto dispositivo previene del surge effect que desestabiliza la cámara anterior.
El pedal Doble Lineal
Para controlar la circulación de los fluidos y reducir el «surge effect», en ciertas máquinas existe la posibilidad de programar un control doble lineal del pedal. Éste consiste en separar la infusión y la aspiración de la emisión de ultrasonidos. En este caso, la irrigación y la aspiración son activadas a través de una impulsión vertical sobre el pedal (Pitch), produciéndose la emisión de ultrasonidos mediante el desplazamiento horizontal del pie del operador (Yaw). Esto posibilita el control lineal de la aspiración durante la emisión de ultrasonidos. En estas condiciones, la aspiración puede ser baja cuando se produce la emulsión de un fragmento que está ocluyendo la sonda ultrasónica, algo que no es posible con el pedal de funcionamiento estándar. El cirujano puede introducir su sonda dentro de un fragmento de núcleo tras una salva de ultrasonidos y una aspiración nula y, luego, aumentar la aspiración para volver a centrar el fragmento en una zona de seguridad y emulsificarlo utilizando la técnica del Divide and Conquer (divide y vencerás). Asimismo, podrá elegir una aspiración fuerte y una potencia máxima de ultrasonidos para deslizar la sonda ultrasónica dentro del núcleo utilizando la técnica de faco-chop.
