El desarrollo de la facoemulsificación bimanual pende de la reducción del tamaño de las incisiones que está llegando a ser inferior a 1,5 mm. Se necesita, pues, un instrumental adaptado a esta nueva exigencia para que esta técnica sea fácil y segura. Cabe observar que en la fila de los detractores de esta técnica, son muchos los que la han probado con un instrumental inadaptado que les ha conducido al fracaso y hasta al rechazo.
Por lo tanto, numerosas compañías han diseñado los instrumentos imprescindibles para empezar con toda seguridad con los cuchilletes, la pinza para capsulorrexis, el chopper de irrigación, el manipulador de irrigación y la sonda de aspiración dedicada a la facoemulsificación bimanual. Nosotros daremos una visión parcial basada en nuestra propia experiencia.
Para la incisión
El primer problema para empezar la facoemulsificación bimanual es crear dos microincisiones corneales autoestancas perfectamente calibradas para el microinstrumental que el operador ha elegido utilizar. Su calidad será la clave del éxito de la técnica para evitar, en particular, las fugas indeseables, fuente de inestabilidad de la cámara anterior durante la cirugía. Al principio, los pioneros utilizaron los esclerotomos (Styletto 20 G) de cirugía vitreorretiniana que resultaron ser imperfectos. Actualmente, se han sustituido por cuchilletes precalibrados adaptados a las necesidades de la facoesmulsificación bimanual.
Existen cuchilletes de diamante para crear incisiones de 1,2 mm muy estables. Pero, por encima de éstos, nosotros preferimos los cuchilletes Duet@ de un solo uso con cuchilla de acero para crear incisiones trapezoidales de 1,2 a 1,4 mm o de 1,4 a 1,6 mm con una buena válvula y que facilitan los movimientos de los instrumentos dentro de la incisión. Existen también la gama Clearcut SidePort@ para incisión cuadrada de 1 mm ó 1,2 mm ó 1,5 mm, la gama Laser Edge@ para incisiones cuadradas de 1,4 mm o trapezoidales de 1,4 a 1,5 mm o de 1,5 a 1,7 mm y un cuchillete para ampliar de 1,5 a 2 mm a fin de inyectar un implante ultra fino.
Para la capsulorrexis
Raros son aquéllos que controlan todavía la capsulorrexis con la aguja cistitomo calibre 26 G. Para la mayoría de los cirujanos que desean hacer la transición hacia la facoemulsificación bimanual, la pinza para capsulorrexis permite mantener un control perfecto del recorte circular y continuo de la cápsula anterior dándole un buen diámetro y evitando a la vez las fugas perjudiciales de rexis hacia el ecuador. Larrry Laks ha diseñado la pinza para rexis Duet@ para la facoemulsificación bimanual, la cual pasa a través de una incisión inferior a 1 mm, posee mordazas cortas y una punta de introducción lisa para evitar los fenómenos de desnivelación cuando es maniobrada dentro de una microincisión. La extremidad de la pinza Duet@ se puede separar de la manga y esto tiene dos ventajas: se facilita su limpieza y en caso de rotura de su extremo distal el recambio es más económico. Existen en el mercado otras pinzas con mordazas cortas: las pinzas de Verges y de Fine.
Para la nucleofractura
Se introduce una sonda de irrigación con uno o dos orificios de infusión en la cámara anterior a través de la incisión con la mano izquierda para un diestro (o a la inversa para un zurdo). El caudal de infusión tiene que mantenerse obligatoriamente superior a la aspiración, la forma de esta sonda está optimizada para garantizar un buen caudal gracias a uno o varios orificios: redondos u ovalados, distales o laterales, incluso múltiples. Existen, pues, numerosos modelos con longitudes y dimensiones variables. Cada operador ha de elegir el instrumento adaptado para su técnica. A nuestro parecer, la infusión distal es superior a la infusión lateral. El sistema Duet@ ofrece, dentro de la misma caja, un conjunto de varios instrumentos para hacer frente a todas las situaciones: una sonda de irrigación con dos orificios para el Divide & Conquer (divide y vencerás) y varias puntas de choppers con diámetros de 20 G que se enroscan en la manga de irrigación. Estos choppers de infusión distal que garantizan un buen caudal de irrigación pasan a través de una incisión de 1,2 mm:
- los choppers con extremidad de 1,5 a 2 mm de longitud y en forma de ángulo de 90º de Braga-Mele con dos orificios de infusión y el chopper con punta de espuma y cara lateral cortante de Nagahara para dividir el núcleo cuando se practica un chop horizontal. El chopper de Chang que es original con su curvatura progresiva en forma de arco de círculo y su extremidad de espuma.
- los choppers cortos con puntas cortantes de 1 mm de Fine, de Olson o de Agarwal para el chop vertical.
Otras compañías ofrecen igualmente choppers de irrigación de calibre 19 G con dos vías laterales de irrigación o con tres orificios de irrigación. Estos choppers pasan a través de una incisión de 1,4 mm para ser maniobrados en la cámara anterior. Por último, la cánula de infusión Cobra@ con una extremidad escalonada que sirve como micromanipulador y dos orificios de infusión posteriores. Esta sonda pasa a través de una incisión de 1,5 mm e irriga repeliendo la cápsula posterior.
Para la Irrigación – Aspiración
Las cánulas de irrigación y de aspiración se introducen en la cámara anterior: la cánula de aspiración se utiliza debajo del colgajo anterior de la capsulorrexis para aspirar las masas corticales y la cánula de irrigación estabiliza la cámara anterior mediante un llenado con solución salina balanceada (BSS). Las cánulas de I/A Duet@ 20 G presentan una infusión recta distal que garantiza un caudal excelente y la extremidad rugosa de la cánula de aspiración permite el pulido de la cápsula posterior. Existen también sondas I/A 20 G ovoides lisas y cánulas de I/A de un solo uso de calibre 21 G, cada una de las cuales posee una extremidad rugosa.
