Varias complicaciones podrán surgir durante la transición y durante el período de aprendizaje de la facoemulsificación bimanual. Éstas tendrán que ser objeto de una cuidadosa gestión y de una atenta prevención.
Las complicaciones corneales
Durante la transición hacia la facoemulsificación bimanual es frecuente encontrarse con un edema corneal superior. Hay que insistir sobre el buen diseño microincisional, el uso de instrumentos con diámetros adaptados a la anchura de las microincisiones y la reducción del número de entradas y salidas de los instrumentos durante la intervención. Ante un edema extendido, un colirio Polisiloxano antiedematoso favorecerá su reabsorción.
Se tendrán que prevenir las quemaduras corneales evitando una incisión demasiado pegada alrededor de la sonda de facoemulsificación mediante la minimalización del tiempo y la potencia de los ultrasonidos y utilizando una solución salina balanceada (BSS) fría a 4ºC para irrigar la córnea. Estas quemaduras se dan en casos excepcionales, aproximadamente 1/1000 según Olson. En caso de quemadura corneal, se precisa realizar una sutura al término de la intervención para conseguir el sellado.
La rotura de la membrana de Descemet está vinculada a un uso incorrecto de la sonda de facoemulsificación, la cual se ha de introducir con el bisel hacia abajo. La reaplicación del colgajo descemético será facilitada con la inyección de una burbuja de aire al término de la intervención.
Las complicaciones iridianas
En caso de midriasis inferior a 5 mm antes de la inyección del viscoso, no hay que dudar en utilizar ganchos separadores del iris con Prolène (Laboratorio Cornéal) que facilitarán la realización de la intervención y evitarán las lesiones iridianas que pudiera causar la sonda de facoemulsificación durante las maniobras de aspiración o emulsificación.
Una hernia del iris se produce cuando la incisión es demasiado posterior, demasiado corta o demasiado ancha. Está favorecida por la importante presión de irrigación necesaria para la facoemulsificación bimanual. La reintegración se realiza a menudo al término de la intervención utilizando producto visoelástico y sólo en casos excepcionales requiere una iridectomía periférica.
Las complicaciones durante la emulsificación del núcleo
Si la sonda ultrasónica no emulsifica correctamente los fragmentos nucleares: comprobar que esté bien enroscada en la pieza de mano, que la aspiración no esté taponada por un fragmento del núcleo y que la potencia de los ultrasonidos no sea demasiado baja respecto a la dureza del núcleo.
Durante la emulsificación de los fragmentos nucleares hay que pensar también en aumentar la frecuencia de los pulsos por segundo para reducir el efecto de rebote que aleja los fragmentos nucleares de la sonda ultrasónica. Esta medida permite ganar más eficacia en la emulsificación y reducir el calentamiento de la punta ultrasónica.
La ruptura capsular posterior
La ruptura capsular posterior se ha de reconocer lo antes posible durante una facoemulsificación bimanual a fin de evitar la caída del núcleo a la cavidad del vítreo. Los signos que hacen sospechar de la presencia de vítreo en la cámara anterior son: una profundización brusca de la cámara anterior, un aumento del diámetro pupilar, dificultades de rotación nuclear y, por último, la ineficacia de la aspiración con desplazamiento anormal del núcleo hacia abajo.
La facoemulsificación bimanual se realiza con el globo cerrado gracias a las microincisiones estancas que reducen la tendencia hacia la salida de vítreo a cámara anterior. En caso de ruptura capsular sin salida de vítreo, la vitrectomía no es necesaria. No obstante, será necesario reducir la presión de infusión y continuar la intervención con un caudal de aspiración disminuido para evitar la hernia de vítreo.
Por otra parte, las microincisiones estancas facilitan la realización de una vitrectomía bimanual cuando se produce la salida de vítreo a cámara anterior. Hay que evitar utilizar un vitreotomo de cámara anterior con infusión coaxial, el cual requiere el ensanchamiento de una microincisión, agrava la lesión capsular, hidrata el vítreo y, en definitiva, favorece el prolapso de vítreo en la incisión. Una vitrectomía bimanual con infusión por separado, como en cirugía vitreorretiniana, permite cortar el vítreo en segmento posterior con el vitreotomo, mientras que la infusión permanece en cámara anterior sin agravar la situación.
La caída del núcleo a cavidad del vítreo
En caso de ruptura capsular posterior importante, el núcleo puede caer hacia el fondo del ojo. Los fragmentos nucleares y el epinúcleo son muy antigénicos y originarán una reacción facoanafiláctica que requiere su extracción. Hay que practicar una vitrectomía posterior con 3 vías y utilizar perfluorocarbono líquido para que los fragmentos ectópicos refloten y se alejen de la retina. El cirujano de catarata que no esté familiarizado con estas técnicas enviará al paciente a un cirujano de retina.
La hemorragia expulsiva
La hemorragia expulsiva es rara en facoemulsificación bimanual ya que las microincisiones previenen la protrusión del contenido intraocular que conlleva esta temida complicación. Su aparición viene anunciada por un ensombrecimiento repentino del fulgor pupilar y una brusca hipertonía ocular. Requiere que se retiren rápidamente los instrumentos intraoculares, que se suturen rápidamente las incisiones y que se realicen dos esclerotomías posteriores a 4 mm del limbo.
¿Cuándo se ha de llevar a cabo la conversión?
- Ante la aparición de una línea de separación en capsulorrexis, será mejor convertir para realizar una facoemulsificación coaxial o una extracción extracapsular.
- Ante una ruptura capsular posterior durante la hidrodisección, el núcleo cae a la cavidad del vítreo, habrá que convertir y realizar una vitrectomía posterior con utilización de perfluorocarbono líquido.
- En caso de ruptura capsular precoz con salida de vítreo mientras se realizan los surcos, habrá que convertir para realizar una extracción extracapsular manual y utilizar el asa de Snellen.
- En caso de ruptura capsular con paso de fragmentos nucleares a la cavidad del vítreo, habrá que convertir y realizar una vitrectomía posterior con utilización de perfluorocarbono líquido.
- Al término de una facoemulsificación bimanual, en caso de ruptura capsular posterior con salida de vítreo, habrá que realizar una vitrectomía anterior bimanual.
