Para determinados casos difíciles, la facoemulsificación bimanual presenta ventajas con respecto a la técnica coaxial. Estos nuevos beneficios han de incitar a los cirujanos de la catarata a familiarizarse con la facoemulsificación bimanual con el fin de integrar esta técnica en su estrategia operatoria. Estas ventajas pueden clasificarse de forma esquematizada en dos categorías:
- la reducción del tamaño de las incisiones tiene un interés evidente ante un globo afecto de microftalmía para el que unos instrumentos operatorios más pequeños son más adecuados en caso de catarata tras queratotomía radial, pudiéndose situar las microincisiones entre las incisiones radiales y evitar que se entrecrucen las incisiones, lo cual hace más frágilla resistencia mecánica de la córnea.
- la cirugía con el globo cerrado reducirá las complicaciones en los casos de catarata hipermadura con núcleo muy denso, de cámara anterior estrecha con prolapso del iris y de fragilidad zonular. En este capítulo, insistiremos sobre estos tres casos difíciles.
Catarata hiperdensa
El tamaño de la incisión tiene que corresponder a la dificultad de la catarata. La emulsificación de un núcleo duro requerirá más tiempo y potencia de ultrasonidos. Una incisión demasiado estrecha (1,2 mm) podrá favorecer la ocurrencia de una quemadura térmica por fricción de la sonda ultrasónica sobre la incisión. Nosotros recomendamos una incisión de 1,4 mm, la cual permite evitar la irritación del tejido corneal producida por la sonda ultrasónica y conservar su carácter autosellante al término de la intervención.
Para que la realización de la capsulorrexis sea segura, hay que mejorar el control visual utilizando colorante capsular. La inyección de azul Trypan (BCC@) al principio de la intervención y antes de la inyección del producto viscoelástico facilita la visualización del recorte capsular. El interés de una microincisión asociada a la utilización de un producto viscoelástico reside en mantener una presión suficiente en la cápsula anterior para evitar la fuga de la capsulorrexis hacia el ecuador del cristalino así como la obstrucción de la visualización del recorte capsular debida a la salida de líquido lechoso del córtex. Se obtendrá un mejor control de la capsulorrexis utilizando una pinza de control distal, la cual obtura la microincisión mejor que un cistotomo.
La utilización de un chopper de irrigación con un caudal de infusión adecuado es la clave de la intervención. Los choppers verticales Duet@ con orificio de infusión distal permiten tener un caudal de infusión de 50 ml/ min posicionando la botella a una altura de 85 cm. Este caudal de infusión permite mantener la estabilidad camerular peroperatoria. Se aconseja utilizar un reductor de flujo de aspiración con las bombas peristálticas para prevenir los fenómenos de «surge postoclusión».
La mejor técnica operatoria en los casos de núcleo muy denso es el chop vertical a fin de reducir la utilización de los ultrasonidos cuando se realiza la nucleofractura. El número de fragmentos nucleares tiene que aumentarse como mínimo a 8 secciones para poder emulsificar más cómodamente los fragmentos de pequeña dimensión. Para evitar la dispersión de los fragmentos nucleares dentro de la cámara anterior, hay que reducir la presión de infusión de 10 a 15 mm de Hg o bajar 10 cm la altura de la botella cuando se procede a la aspiración de las secciones del núcleo. Asimismo, hay que reducir los parámetros de aspiración de acuerdo con estos nuevos parámetros de irrigación.
La ventaja de esta técnica operatoria es que así se reduce el riesgo de complicaciones tales como la ruptura capsular y la pérdida celular endotelial cuando se practica la facoemulsificación de los núcleos duros. Esto es posible gracias a las microincisiones y a una presión de infusión suficiente que mantiene un buen volumen camerular y aleja los instrumentos del endotelio y de la cápsula posterior a lo largo de toda la cirugía.
Cámara anterior estrecha y prolapso iridiano.
El prolapso del iris asociado al cierre del ángulo de la cámara anterior es un problema que afecta especialmente a los ojos con fuerte hipermetropía y corta longitud axial, a los ojos afectos de microftalmía o de pequeño tamaño, con un voluminoso cristalino o un glaucoma facomórfico. Desde que se realiza la capsulorrexis, una microincisión de 1,2 mm y una pinza de control distal evitan el reflujo del viscoelástico fuera de la cámara anterior y permiten un mejor control de la capsulotomía. Así se evita tener que recurrir a una vitrectomía vía pars plana para profundizar la cámara anterior, pues esta técnica presenta un riesgo de efusión supracoroidea para el paciente afecto de microftalmía.
Para evitar el prolapso del iris por cierre del ángulo de la cámara anterior, hay que evitar que la presión camerular llegue a ser nula durante la cirugía. En este caso, la posibilidad que ofrece la técnica bimanual de una infusión por separado es una ventaja cierta. Permite que se deje colocado el chopper de irrigación en la cámara anterior y que se cambie la sonda ultrasónica tras la facoemulsificación del núcleo por la sonda de aspiración para la limpieza del córtex. Tras la aspiración cortical, se mantiene colocada la sonda de irrigación hasta el completo llenado camerular y sacular con una sustancia viscoelástica. De este modo, el mantenimiento de una presión positiva intracamerular permite que se retire la sonda de irrigación y que se evite cualquier prolapso del iris.
Déficit zonular parcial
La presencia de una diálisis zonular parcial en caso de catarata postraumática asociada a un prolapso del vítreo sigue siendo un caso difícil para el que la facoemulsificación bimanual presenta una alternativa ventajosa. Puesto que los choppers de irrigación reducen en general el flujo de infusión, en comparación con una infusión coaxial, la facoemulsificación bimanual se puede realizar con un bajo caudal de aspiración y de vacío. Esto es de utilidad en particular en caso de déficit zonular. Aquí, hay que evitar los choppers con fuerte caudal de infusión y preferir los que tienen dos orificios laterales de infusión, reducir la altura de la botella o la presión de infusión y disminuir el nivel de aspiración. De este modo, se pueden minimizar las ocasiones de prolapso del vítreo en caso de ruptura zonular parcial. El método bimanual permite evitar la infusión en la zona problemática manteniendo la sonda de irrigación por encima del plano del iris en dirección opuesta a la del defecto zonular. Así, se puede mantener puesta una sustancia viscoelástica a fin de proteger la zona del déficit zonular y minimizar los riesgos de extensión de la ruptura zonular. En definitiva, la facoemulsificación bimanual combinada con la utilización de un anillo de tensión capsular permite hacer frente con eficacia a estos casos delicados.
