Desde que la describió Howard Gimble y Thomas Neuhann en 1985, la capsulorrexis sigue siendo la etapa clave del procedimiento seguro de toda facoemulsificación.
Por no existir pinzas adaptadas a las microincisiones de 1,4 mm, durante unos años se tuvo que realizar con la aguja cistitoma de calibre 26 G, lo que suponía algunas dificultades para cualquier cirujano acostumbrado a la pinza de Utratta o de Corydon.
Para la mayoría de los cirujanos que desean hacer la transición hacia la facoemulsificación bimanual, la pinza para capsulorrexis permite mantener un control perfecto del recorte circular y continuo de la cápsula anterior dándole un buen diámetro y evitando a la vez las fugas perjudiciales de rexis hacia el ecuador.
Una pinza de control distal como las pinzas de cirugía vitreorretiniana y con punta de introducción lisa evita los fenómenos de desnivelación en el momento de la introducción intracamerular. Larrry Laks ha diseñado la pinza Duet@ para la facoemulsificación bimanual, la cual pasa a través de una incisión inferior a 1 mm, posee mordazas cortas y una punta de introducción lisa que facilita las maniobras dentro de una microincisión. Existen en el mercado otras pinzas con mordazas cortas o longitudes aceptables: la pinza de Verges o la de Fine.
Una sustancia viscoelástica que asocia simultáneamente los productos dispersivos y cohesivos (Rhexéal@) es particularmente adecuada para la facoemulsificación bimanual. La inyección del producto viscoelástico dentro de la cámara anterior se realiza colocando la cánula en posición de las 6 horas a fin de evacuar el humor acuoso y la presión del contenido viscoso aumenta la midriasis pupilar.
La capsulorrexis será realizada por la mayoría de los cirujanos con la pinza fina de calibre 23 G, especialmente diseñada para este paso primordial. Estas mordazas tienen una extremidad cortante que permite realizar la capsulorrexis inicial sin introducir ningún instrumento más. Este pinza posee unas mordazas retráctiles en la punta que contribuyen a que el gesto tenga más precisión en el momento de la prensión de la cápsula en la parte superior de la capsulotomía.
El recorte circular continuo se realiza mediante una tracción tangencial y con movimientos centrípetos recogiendo el colgajo capsular en su eje cada 60 grados de rotación aproximadamente bajo fuerte aumento del microscopio operatorio. Dependiendo de los hábitos, la rotación será horaria o antihoraria. A veces, es difícil conseguir que gire la capsulorrexis cuando uno se aproxima a la puerta de entrada de la pinza debido a la reducción de su movilidad a través de la incisión. Entonces se puede introducir la pinza a través de la otra incisión y finalizar la rexis con la mano no dominante. Esta estrategia bimanual, que al principio parece atrevida, permite en realidad tener una mejor visualización del final de la capsulorrexis y prefigurar la utilización de ambas manos en la técnica bimanual.
El tamaño de la capsulorrexis condiciona la cirugía y las consecuencias postoperatorias. Una capsulorrexis demasiado pequeña dificulta la cirugía con mayor riesgo de desinserción zonular y de separación capsular durante la cirugía. Es conveniente tener mucho cuidado sobre todo con el borde de la rexis durante la faco-chop para no dañarlo. Para la utilización segura de un chopper, el tamaño mínimo aconsejado de la capsulorrexis será de 5 mm. Durante el postoperatorio, una pequeña capsulorrexis expone al riesgo de formación de fimosis capsular perjudicial para la rehabilitación visual del paciente.
En caso de pupila estrecha, es decir en la práctica inferior a 5 mm antes de la inyección del líquido viscoso, no hay que dudar en utilizar ganchos separadores del iris con Prolène, los cuales facilitarán la realización de la capsulorrexis y el resto de la intervención.
En caso de catarata blanca o de mala visualización de la cápsula anterior, hay que mejorar el control visual mediante la utilización de colorante capsular. La inyección de azul Trypan (BCC@) al principio de la intervención y antes de la inyección del producto viscoelástico facilita la visualización del recorte capsular.
En caso de fuga de la capsulorrexis hacia la periferia, la reinyección de producto viscoso permite separar la pupila y volver a ver la parte extrema de la descentración, volver a adherir la cápsula y volver a profundizar la cámara anterior. En la mayoría de los casos, la recogida del colgajo con la pinza junto con una tracción centrípeta permite volver a centrar la rexis y seguir con la intervención prevista.
En otros casos, la reanudación de la capsulorrexis en sentido inverso a partir de la apertura inicial acaba con la formación de una línea de separación y, entonces, es conveniente la conversión a la facoemulsificación coaxial. En efecto, la presencia de esta línea de separación sometida al fuerte caudal de infusión que es necesario en la facoemulsificación bimanual expone más a la ruptura capsular.
