Aunque todos los modos de anestesia sean compatibles con la facoemulsificación bimanual, la anestesia tópica sigue siendo la alternativa más razonable respecto a la anestesia locorregional o general en la cirugía microincisional de la catarata. Y ello gracias a las numerosas evoluciones que ha permitido la facoemulsificación bimanual, entre ellas la cirugía microincisional con presión intraocular constante, y a la aparición de las lentes intraoculares flexibles e inyectables que pasan a través de incisiones inferiores a 1,5 mm.
La anestesia tópica en oftalmología aparece en el año 1884 con Knapp, quien utiliza la cocaína al 5% en la cirugía de la catarata. Pero ésta sería abandonada a causa de su muy elevada toxicidad para el epitelio corneal y sería sustituida por la anestesia retrobulbar y, luego, peribulbar. Habrá que esperar hasta 1991 para que Richard Fichman reintroduzca la anestesia tópica utilizando la tetracaína para la cirugía de la catarata por facoemulsificación. En 1995, James Gills hizo posible la sistematización de la anestesia tópica gracias a la inyección intracamerular de lidocaína 1% sin conservante.
La inervación sensitiva del segmento anterior del ojo está dada por los nervios ciliares cortos, ramas eferentes del ganglio ciliar, que penetran en la esclerótica alrededor del nervio óptico. Sus terminaciones se mueven de atrás hacia delante hasta alcanzar el espacio supracoroideo para formar el plexo ciliar, en la cara externa del cuerpo ciliar. De este plexo nacen ramas internas destinadas al cuerpo ciliar y al iris, y ramas externas destinadas a la córnea. Estas ramas externas perforan la esclera a 3 mm por detrás del limbo y se subdividen en una rica red pericorneal. Esta disposición muestra la calidad de la analgesia a nivel de la córnea bajo anestesia tópica y la persistencia de la sensibilidad iridociliar. Por consiguiente, este tipo de anestesia es perfectamente adecuado para una cirugía microincisional en córnea clara.
El protocolo de anestesia tópica consta actualmente de 4 modalidades que se pueden utilizar por separado o asociadas entre sí: instilación de colirios anestésicos, utilización de gel anestésico, inyección intracamerular de un anestésico local o utilización de un producto viscoanestésico (viscoelástico más anestésico).
Los colirios instilados con más frecuencia son: la oxibuprocaína por su inocuidad, la tetracaína 0,5 ó 1% cuya acción tiene una duración de 20 minutos y la bupivacaína cuya acción tiene una duración más larga. El número de instilaciones preoperatorias tiene que limitarse a 3 ó 4 para no alterar el epitelio corneal y preservar su transparencia. La penetración transcorneal reducida de los colirios anestésicos es generadora de bajas concentraciones intracamerulares, lo que explica la persistencia de una sensibilidad iridociliar. Los pacientes conservan la sensibilidad al tacto, a la presión y a la quemadura.
Los geles anestésicos con lidocaína al 2% tienen cierta popularidad ya que evitan la repetición de las instilaciones de colirios y su permanencia en la superficie ocular ofrece mayor confort anestésico. Sin embargo, se ha informado de casos de endoftalmia infecciosa con este procedimiento, que se explican por un probable efecto de pantalla del gel ante a la polividona iodada cuya eficacia antiséptica se ve disminuida. Por lo tanto, cabe subrayar la importancia que tiene la realización de la etapa de antisepsia antes de aplicar el gel en el fórnix conjuntival inferior para prevenir las complicaciones sépticas.
La inyección intracamerular de 0,3 ml de lidocaína al 1% sin conservante durante unos diez segundos seguida de un intercambio con el producto viscoelástico, completa útilmente la anestesia tópica de la superficie ocular. Esta utilización se justifica por la ausencia de anestesia del cuerpo ciliar, anteriormente mencionada, cuando se procede a la instilación de colirio anestésico. El confort del paciente es mejorado y la sensación de presión intraocular es menos frecuente. Al no tener conservante, la lidocaína no tiene efectos tóxicos para el endotelio corneal. No se ha de utilizar la lidocaína intracamerular en caso de lesión de la cápsula posterior o de la zónula a fin de no comprometer la integridad de las células ganglionarias de la retina y del nervio óptico por el efecto tóxico de la lidocaína.
Desde hace poco, la asociación de un anestésico (lidocaína 1% sin conservante) y de un producto viscoelástico (hialuronato de sodio) dentro de la misma jeringuilla estéril previamente rellenada ha simplificado el procedimiento de anestesia intracamerular. Por ahora, no se ha informado de ninguna toxicidad para las estructuras oculares y el comportamiento del producto viscoso no se ha modificado.
Los principales argumentos a favor de la anestesia tópica con respecto a la anestesia locorregional son: la eliminación de los riesgos iatrógenos relacionados con las inyecciones perioculares, una agilización de los protocolos anestésicos para la práctica de la cirugía ambulatoria, un mejor confort para el paciente con una participación peroperatoria más activa y una recuperación visual postoperatoria inmediata. La aquinesia ocular ya es facultativa puesto que dos instrumentos intraoculares que pasan a través de dos microincisiones pueden estabilizar cómodamente el globo ocular durante la intervención de facoemulsificación bimanual. Se consigue una cooperación activa del paciente manteniendo un contacto verbal tranquilizador a lo largo de toda la intervención. La ausencia de amaurosis le permite fijar voluntariamente la luz del microscopio operatorio para reducir los movimientos oculares. La duración de la analgesia es de unos veinte minutos, cubriendo así útilmente la duración de una intervención de facoemulsificación bimanual.
¿Cómo gestionar las dificultades peroperatorias bajo anestesia tópica?
En caso de dolores oculares, la multiplicación de las instilaciones de colirios anestésicos no tiene ningún efecto la mayoría de las veces, pudiendo sólo originar un edema epitelial que obstaculizaría el desarrollo de la intervención. Es preferible reinyectar lidocaína 1% sin conservante intracamerular para mejorar el confort operatorio.
En caso de fracaso durante la realización de la capsulorrexis, la continuación de la intervención con una facoemulsificación bimanual está generalmente contraindicada. Será mejor reconvertir la técnica operatoria utilizada y realizar una anestesia periocular después de haber llenado la cámara anterior con un producto viscoelástico.
En caso de ruptura capsular simple o asociada con una salida del vítreo, se puede seguir bajo anestesia tópica para realizar una vitrectomía anterior bimanual con reformación del segmento anterior mediante un producto viscoelástico. Hay que recordar que no se ha de reinyectar lidocaína intracamerular si surge esta complicación.
En caso de caída de fragmentos nucleares a la cavidad del vítreo, la intervención de limpieza del segmento anterior se completa normalmente bajo anestesia tópica. Esta grave complicación se tratará de forma secundaria bajo anestesia locorregional o general y lo hará un cirujano con experiencia en las técnicas de cirugía del segmento posterior.
